Patología Intestinal S 45 Patología an orrecta l funci ona l - D. Cisternas C. estos casos en constipación con tránsito enlentecido y tránsito normal. La manometría anorrectal permite evaluar la función evacuatoria y sensitivo-motora del aparato recto-anal, pudiendo diagnosticar defecación disinérgica (inadecuada relajación del canal anal al momento de pujar) e hiposensibilidad rectal. Entre los individuos con constipación resistente a fibra, la prevalencia de defecación disinérgica es mayor que la prevalencia de tránsito colónico enlentecido3. Por otra parte, existe sobreposición entre estas condiciones: aproximadamente 2/3 de los casos de defecación disinérgica presentan un tiempo de tránsito colónico enlentecido4,5. Existen diversos estudios que muestran que en la mayoría de casos de sobreposición (alrededor de 70%), el tránsito intestinal enlentecido se normaliza una vez tratada la defecación disinérgica6,7. Con toda esta evidencia, la AGA ha recomendado evaluar en primer lugar la presencia de defecación disinérgica y sólo en casos que ésta se descarta se sugiere evaluar el tiempo de transito colónico2. Hiposensibilidad rectal La sensibilidad rectal es necesaria para que los individuos se enteren de la llegada de deposiciones al recto, pudiendo realizar contracción voluntaria del aparato esfinteriano si el momento no es adecuado para tener deposiciones (continencia) o realizar una maniobra de pujo si lo es. Con esto, las alteraciones de la sensibilidad rectal pueden tener un rol tanto en constipación crónica como en la incontinencia fecal. Se ha descrito hiposensibilidad rectal entre 18 y 68% de los individuos constipados. En 1/3 de los casos de incontinencia fecal se ha descrito hiposensibilidad rectal como única alteración8. Aproximadamente en la mitad de los casos se puede determinar que la causa es un problema neural de las vías aferentes (por ejemplo, secundario a tracción del pudendo, diabetes mellitus, tabes dorsalis, cirugía pélvica, síndrome de cauda equina, etc.) y en la mitad el recto está aumentado de tamaño, determinando un aumento de la cantidad de deposiciones necesarias para generar descarga de mecano-receptores9. El pujo excesivo se ha asociado a alteración de función del pudendo por tracción, especialmente si se asocia a descenso perineal aumentado10. Esto produce un círculo vicioso, pues la disfunción del pudendo disminuye además, el tono del piso pelviano, aumentando su descenso excesivo. La movilización rectal durante cirugía pelviana es otra fuente frecuente de hiposensibilidad rectal. Si bien no existen tratamientos farmacológicos que permitan restaurar la sensibilidad rectal, la rehabilitación perineal por biofeedback ha demostrado ser muy eficaz. Se ha descrito alrededor de 70% de mejoría en la sensibilidad rectal entre pacientes con defecación disinérgica11 y los con incontinencia fecal12. La incontinencia fecal es multifactorial Habitualmente se considera que la incontinencia fecal es sinónimo de insuficiencia esfinteriana. Si bien es uno de los factores más importantes, no es el único. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con incontinencia fecal tiene una función esfinteriana normal y en 80% de los casos existen varios mecanismos que la explican13. Dentro de los otros mecanismos descritos destacan la hiposensibilidad, mal vaciamiento y alteraciones de la complianza rectal. Esto explica por qué la gravedad del cuadro clínico de incontinencia se correlaciona sólo débilmente con las mediciones de presión esfinteriana14. Un buen modelo para entender esta relación es lo que ocurre en los casos de daño esfinteriano obstétrico: Se ha descrito 1-9% de daño esfinteriano postparto vaginal (hasta 36% si se evalúa mediante endosonografía)15. La magnitud del daño mediado por endosonografía se mantiene estable a lo largo del tiempo, incluso puede empeorar. Sin embargo, los valores de presión medidos por manometría van mejorando con el tiempo16. Esto determina que a pesar de que el daño esfinteriano persiste, entre 60- 80% de las pacientes están asintomáticas 12 meses postparto17. Estas pacientes sí tienen un mayor riesgo de incontinencia treinta años más tarde, habitualmente después de la menopausia, cuando los otros factores compensantes se pierden17. El ensuciamiento suele reflejar más bien mal vaciamiento rectal Se ha descrito una forma de incontinencia fecal denominada ensuciamiento, en la que el paciente presenta incontinecia no advertida (ensucia su ropa interior sin la presencia de deseos de defecar previamente) con pequeñas cantidades de líquido o deposiciones, que en inglés se denominan soiling y seepage, respectivamente. La evaluación de la presión del canal anal en estos casos ha mostrado resultados contradictorios. En algunos estudios la presión es menor que en individuos sanos, pero mayor que en otras formas de incontinencia fecal18. Sin embargo, en otros estudios las presiones del canal anal son mayores que en individuos normales19. Lo que sí es consistente en este subgrupo de pacientes es la muy alta frecuencia de defecación disinérgica y mal vaciamiento rectal, que llega hasta más de 70% de los casos18. Por otro lado, el tratamiento orientado al vaciamiento rectal mediante irrigación Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, S upl Nº 1: S 44-S 46
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