Artículo de Revisión
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nosis, fenómeno de Raynaud, compromiso esofágico,
esclerodactilia, y telangiectasia).
La halitosis es un signo muy inespecífico que pue-de
sugerir una acalasia avanzada o una obstrucción
de larga data, donde se acumulan residuos de lenta
descomposición en la luz del esófago.
La historia clínica es la piedra angular de la evalua-ción
y se debe considerar en primera instancia. Una
gran preocupación con la disfagia esofágica es des-cartar
la neoplasia maligna. La historia del paciente
puede dar algunas pistas. Es probable que se trate de
una neoplasia maligna si se observa:
• Duración breve –menos de 4 meses
• Avance de la enfermedad
• Disfagia más para sólidos que para líquidos
• Adelgazamiento
Por otra parte, es más probable que se trate de una
acalasia si:
• Hay disfagia tanto para sólidos como para líquidos.
Una disfagia para líquidos es altamente sugestiva
del diagnóstico.
• Hay regurgitación nocturna pasiva de mucus o
alimentos.
• El problema ya lleva varios meses o años.
• El paciente adopta otras medidas para hacer que
pasen los alimentos, como beber algo o cambiar su
cuerpo de posición.
La esofagitis eosinofílica es más probable si hay:
• Una disfagia intermitente acompañada de impacta-ción
ocasional de alimentos.
Estudios
La historia médica es la base de los primeros es-tudios.
Habitualmente los pacientes requieren una
derivación temprana, ya que muchos de ellos tendrán
que realizarse una endoscopia. El algoritmo que se
muestra en la Figura 2 resume la toma de decisiones
de manejo, en cuanto a si comenzar a estudiar al pa-ciente
con endoscopia o un trago de bario.
• Evaluación endoscópica:
- Se pasa un video endoscopio (los fibroscopios
han sido en gran parte sustituidos por endosco-pios
electrónicos o video endoscopios) por la
boca hasta el estómago, observando el tracto
gastrointestinal de forma detallada.
- De estar disponible, se puede utilizar video en-doscopia
de alta resolución para detectar cam-bios
sutiles, como los típicos islotes blancuzcos
de la esofagitis eosinofílica.
- Es muy importante introducir el endoscopio en
la cavidad gástrica para descartar una pseudoa-calasia
debida a un tumor de la unión esofago-gástrica.
- La endoscopia permite obtener piezas tisulares
y realizar intervenciones terapéuticas.
- La ultrasonografía endoscópica (UE) es útil
en algunos casos de obstrucción del tracto de
salida.
• Esofagografía de contraste baritado (prueba de
trago de bario):
- Los esofagogramas baritados tomados con el
paciente en posición supina y en bipedestación
pueden poner de manifiesto irregularidades en
la luz del esófago e identificar la mayoría de los
casos de obstrucción, membranas y anillos.
El estudio baritado de orofaringe y esófago du-rante
la deglución es la prueba inicial más útil
en los pacientes con antecedentes o característi-cas
clínicas que sugieran una lesión del esófago
proximal. En manos expertas puede llegar a ser
más sensible y seguro que la endoscopia alta.
- También puede ayudar a detectar acalasia y
espasmo difuso del esófago, si bien estas enti-dades
se diagnostican de forma más definitiva
con la manometría.
- Es útil incluir un comprimido de bario para
identificar las estenosis sutiles. El trago de
bario también puede ayudar en los pacientes
disfágicos con endoscopia negativa si se agrega
el comprimido.
- Si se sospecha una obstrucción mecánica sutil
pese a que la endoscopia alta haya sido negati-va,
puede ser útil hacer una evaluación radio-gráfica
con columna llena31.
- El esofagograma baritado seriado minutado
es muy útil para evaluar una acalasia antes y
después del tratamiento.
• Manometría esofágica:
- Este método diagnóstico se basa en registrar la
presión en la luz del esófago usando técnicas
con estado sólido o de perfusión.
- La manometría está indicada cuando se sos-pecha
que la disfagia obedece a una causa
esofágica si el trago de bario y la endoscopia
no logran determinar una causa, y luego de una
adecuada terapia antirreflujo, una vez que se ha
confirmado la curación de la esofagitis por vía
endoscópica.
- Las tres principales causas de disfagia que se
puede diagnosticar usando la manometría eso-fágica
son acalasia, escleroderma, y espasmo
esofágico.
• Manometría esofágica de alta resolución (MAR)
con topografía de presión esofágica (TPE):
- Se utiliza para evaluar los trastornos de la mo-tilidad
esofágica.
GUÍAS MUNDIALES DE LA WGO: DISFAGIA - J. Malagelada et al.
Gastroenterol. latinoam 2018; Vol 29, Nº 4: 178-192