Artículo de Revisión
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Tratamiento de los anillos mucosos del esófago
inferior (incluyendo el anillo de Schatzki)
• La terapia de dilatación de los anillos mucosos del
esófago inferior consiste en pasar una única bujía
grande (45-60 Fr) o hacer una dilatación con balón
(18-20 mm) para fracturar los anillos (y no simple-mente
estirarlos).
• Después de una dilatación abrupta, toda esofagitis
por reflujo asociada se trata agresivamente con
altas dosis de inhibidores de la bomba de protones.
• La necesidad de dilataciones ulteriores se determi-na
empíricamente. Sin embargo, es posible que la
disfagia recidive, y los pacientes deben saber que
tal vez haya que volver a dilatar. En esos casos se
debe obtener biopsias de la mucosa esofágica para
evaluar una posible esofagitis eosinofílica.
• La manometría esofágica está recomendada en
aquellos pacientes en los que la disfagia persista o
en los que vuelve a instalarse rápidamente pese a
una adecuada dilatación y terapia antirreflujo.
• Para los pacientes con un trastorno de la motilidad
tratable como acalasia, la terapia está dirigida al
problema de motilidad.
• Si no se encuentra un trastorno de la motilidad
tratable, se repite la endoscopia para confirmar que
la esofagitis haya curado y que se haya vencido el
anillo.
• Para los pacientes con anillos persistentes se justi-fica
hacer otra prueba de dilatación.
• Los anillos refractarios que no responden a la di-latación
usando balones y bujías estándar pueden
responder a la incisión electroquirúrgica endoscó-pica
y a una exéresis quirúrgica. Estas terapias solo
se necesitarían raras veces para los pacientes con
anillos mucosos del esófago inferior, y solo luego
de haber excluido otras causas de disfagia.
Acalasia
• Debe excluirse la posibilidad de pseudoacalasia
(edad avanzada, adelgazamiento rápido y severo)
o la enfermedad de Chagas.
• El manejo de la acalasia depende fundamentalmen-te
del riesgo quirúrgico.
• El tratamiento médico con nitratos o bloqueadores
de los canales de calcio es a menudo ineficaz o mal
tolerado.
• Para los pacientes con riesgo quirúrgico, si el clíni-co
considera que las medicaciones y la dilatación
neumática serían mal toleradas se puede utilizar
una inyección de toxina botulínica como tratamien-to
inicial. La inyección de toxina botulínica parece
ser un procedimiento seguro que puede inducir una
remisión clínica durante por lo menos 6 meses en
aproximadamente dos tercios de los pacientes con
acalasia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
necesitan repetir las inyecciones para mantener la
remisión. Los resultados a largo plazo con este tra-tamiento
han sido decepcionantes, y algunos ciru-janos
sienten que la cirugía se torna más difícil por
las cicatrices que pueden provocar las inyecciones.
• Una vez que han fracasado esos tratamientos, el
médico y el paciente deben decidir si los poten-ciales
beneficios de la dilatación neumática o la
miotomía superan los riesgos sustanciales que plan-tean
estos procedimientos en los pacientes añosos
o muy debilitados.
• Para aquellos en los que la cirugía es una opción,
la mayoría de los gastroenterólogos comienza con
la dilatación neumática con endoscopia y cuando
han fracasado dos o tres dilataciones neumáticas
graduales (con balones de 30 mm, 35 mm, y 40
mm) optan por la miotomía laparoscópica tipo He-ller.
Algunos gastroenterólogos prefieren optar di-rectamente
por la cirugía sin una prueba previa de
dilatación neumática, o limitan el diámetro de los
dilatadores neumáticos que utilizan a 30-35 mm.
• La miotomía peroral endoscópica (POEM) se está
presentando como una alternativa ya sea para una
dilatación neumática o una miotomía de Heller.
• Si estos tratamientos fallaran, especialmente en
los pacientes con un esófago descompensado, se
podría necesitar esofagectomía.
• La gastrostomía para alimentación es una alterna-tiva
a la dilatación neumática o la miotomía, pero
muchos pacientes sin daño neurológico encuentran
que la vida con una gastrostomía es inaceptable
(Figura 3).
Esofagitis eosinofílica
• La esofagitis eosinofílica es una inflamación del
esófago provocada por un alergeno42.
• El diagnóstico se basa en el examen histológico de
biopsias de la mucosa del esófago superior e infe-rior
después del tratamiento inicial con inhibidores
de la bomba de protones durante 6-8 semanas.
Aproximadamente un tercio de los pacientes en los
que se sospecha esofagitis eosinofílica logran la re-misión
con inhibidores de la bomba de protones43.
• La identificación de un alergeno alimentario o
transmitido por el aire puede dirigir el asesora-miento
con respecto a la dieta.
• Si no se puede identificar ningún alergeno específi-co
se puede intentar la dieta de eliminación de los
seis alimentos.
• Las recomendaciones estándar para la terapia far-macológica
de la esofagitis eosinofílica incluye
corticoides tópicos y antagonistas de leucotrieno44,45.
• La dilatación esofágica de los pacientes con este-nosis
y anillos asociados es segura (con una tasa de
perforaciones verdaderas de menos de 1%) y eficaz
(la disfagia mejora hasta 1-2 años en más de 90%
de los casos)46,47.
GUÍAS MUNDIALES DE LA WGO: DISFAGIA - J. Malagelada et al.
Gastroenterol. latinoam 2018; Vol 29, Nº 4: 178-192