Artículo Original 93 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. 15 ECR, en sólo uno de ellos, de Boero y cols.140, con un número de 10 pacientes, comparó vancomicina con rifaximina no encontrando diferencia estadísticamente significativa para tasa de curación clínica y respuesta bacteriológica. A pesar de ser un estudio de pocos pacientes, no se observó inferioridad. Garey y cols., en el 2011, en vista de que en series no controladas se había mostrado disminución de las recurrencias con el uso de rifaximina siguiendo terapias habituales, diseñó un ECR doble ciego comparando placebo vs rifaximina al término de una terapia estándar con vancomicina mostrando que las recurrencias con placebo fueron 49 vs 21% con rifaximina141. Reportes de casos, revisiones bibliográficas y estudios no controlados129,142-148 coinciden en la utilidad en el uso de rifaximina en recurrencias. La dosis utilizada en los estudios es de 400 mg c/8 h vía oral por 28 días siguiendo a un curso habitual de vancomicina oral. ¿Usar antimicrobianos vs trasplante de microbiota fecal (TMF)? Recomendación del consenso En pacientes cursando tres o más recurrencias de DACD se sugiere, como alternativa de tratamiento, el TMF. Esta alternativa podría plantearse incluso antes de la tercera recurrencia en casos seleccionados, moderados o graves sin respuesta clínica adecuada, a la semana o a las 48 h de evolución, respectivamente (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: El uso de TMF ha adquirido gran relevancia en los últimos años, principalmente en el área de DACD recurrente. Un ECR comparó tres terapias para el tratamiento de la DACD recurrente: vancomicina oral por 4-5 días seguida de lavado intestinal con polietilenglicol oral y posterior TMF por vía duodenal; un régimen estándar de vancomicina oral por 14 días y un régimen estándar de vancomicina oral con lavado intestinal. Se distribuyeron en forma aleatoria 43 pacientes; 17 pacientes a TMF, 13 al régimen estándar de vancomicina y 13 pacientes al régimen estándar de vancomicina con lavado intestinal. El objetivo primario era la curación sin recurrencia a la semana 10 después de iniciada la terapia. El 81% de los pacientes sometidos a TMF curó después de la primera infusión comparados con 31% de los pacientes que recibieron vancomicina estándar y 23% de los pacientes que recibieron vancomicina asociada a lavado intestinal. Sólo se reportaron efectos menores inmediatos (diarrea y dolor abdominal cólico), no se reportaron casos fatales ni infecciones sistémicas149. La administración por sonda naso-gástrica parecer ser igual de efectiva que la administración por colonoscopia150. En el 2011, una revisión sistemática de 317 casos de DACD recurrente reportó una curación de 92%; la mayoría de los TMF se realizaron mediante colonoscopia (75%)151. Revisiones sistemáticas posteriores han confirmado los hallazgos152-154. Un grupo de expertos internacional en TMF (Fecal Transplantation Work Group) ha propuesto como principal indicación para el tratamiento de la enfermedad por C. difficile el haber presentado tres episodios leves a moderados con falla a un tratamiento de retirada de 6-8 semanas con vancomicina u otro antimicrobiano alternativo, o dos episodios graves que requieran hospitalización o estén asociados a morbilidad significativa. Podría considerarse como tratamiento en la primera recurrencia si el episodio es moderado y no responde a una semana con terapia estándar o un episodio grave sin respuesta a terapia estándar a las 48 h155. Discusión La DACD se ha transformado en una de las principales IAAS, conduciendo a una alta carga de morbilidad para los pacientes afectados e importantes costos económicos para los recintos hospitalarios7. Múltiples guías internacionales han abarcado el problema, logrando mejorar el conocimiento de la enfermedad y el manejo de estos pacientes13-15. En Chile también se ha observado un aumento de los brotes de DACD en los últimos años11; sin embargo, a la fecha no existen guías clínicas locales, basadas en la evidencia, que abarquen aspectos de prevención, diagnóstico y tratamiento de la DACD. El propósito de esta revisión sistemática es dar respuesta a preguntas clínicamente relevantes desde una mirada multidisciplinaria que incluye expertos en medicina basada en la evidencia, enfermedades infecciosas, gastroenterólogos y enfermeras expertas en el área de IAAS, lo cual constituye una fortaleza de este consenso. Nuestra revisión permite además conocer las limitaciones que existen actualmente en el campo de la DACD, las cuales se hacen más evidentes al revelar los escasos datos y estudios que tenemos en nuestro medio. Así pudimos observar la falta o escasez de estudios en las siguientes áreas: • Estudios epidemiológicos bien diseñados para conocer la realidad nacional de la DACD en el ámbito ambulatorio y hospitalario. • Estudios que evalúen medidas de prevención que se ajusten a la realidad de nuestros hospitales y recursos económicos. • Marcadores fidedignos de gravedad. • Estudios de validación de herramientas diagnósticas que se ajusten a la incidencia local de la DACD. • Estudios de terapia que consideren la realidad económica de nuestro país. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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