Artículo Original 94 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. Sin embargo, esta exhaustiva revisión nos permite establecer el estado de manejo actual de la DACD y así progresar en el cuidado de nuestros pacientes y mejorar los estándares de prevención hospitalaria. Nuestro análisis basado en la evidencia tiene la fortaleza además de utilizar el método Delfi para lograr un consenso entre expertos, permitiendo alcanzar acuerdo en tópicos con insuficiente evidencia que avale la intervención médica evaluada. Las principales recomendaciones de nuestro consenso coinciden en gran parte con las declaraciones de otros consensos internacionales13-15. En el área de prevención se destaca la necesidad de restringir el uso de IBP sobre todo en pacientes hospitalizados que utilizan antimicrobianos, los que presentan un riesgo incrementado de desarrollar DACD con el uso concomitante de estos fármacos. En este sentido, otra medida de prevención de suma importancia no abarcada en este consenso, es el uso racional de antimicrobianos ya que estos son el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de DACD. Acortar el tiempo de duración y el número de antimicrobianos utilizados son medidas que también ayudan en el control de la DACD156. La mayoría de las guías clínicas no recomiendan el uso de probióticos para la prevención de la DACD; sin embargo, nuestra revisión muestra que estos fármacos son útiles en la prevención primaria de DACD en usuarios de antimicrobianos por corto plazo. Aún así, se destaca que en pacientes sobre 65 años de edad y en prevención secundaria (es decir para prevenir la recurrencia) no hay un efecto claro de estos fármacos. Por lo tanto, en estos pacientes al igual que en aquellos inmunocomprometidos o gravemente debilitados, en quienes existe riesgo de bacteriemia o fungemia, el uso de probióticos no es recomendable. Con respecto a las medidas de prevención intrahospitalarias como son la capacitación del personal de salud, el aislamiento de contacto o en cohortes de pacientes con DACD y el aseo de las salas expuestas a C. difficile con productos de limpieza en base a cloro o peróxido de hidrógeno, si bien la evidencia no es categórica, es racional su implementación para reducir las tasas de DACD y otras IAAS. Cabe destacar que el aislamiento de contacto incluye medidas como el lavado de manos con agua y jabón, uso de pechera y guantes desechables, medidas que se incluyen en la mayoría de los trabajos revisados. Con respecto al diagnóstico de DACD, las técnicas basadas en amplificación de ácidos nucleicos, principalmente en base a RPC, son las técnicas de elección, dada su alta sensibilidad y exactitud. Sin embargo, no se debe olvidar que deben ser aplicadas en pacientes con cuadro clínico compatible para evitar falsos positivos o la detección de portadores de C. difficile. Esta recomendación es concordante con guías clínicas internacionales más recientes15. En caso de no contar con estas técnicas el uso de algoritmos basados en EIA para GDH son una alternativa. Finalmente, con respecto al manejo de pacientes con un primer episodio de DACD el tratamiento debe ser basado en la clasificación del paciente según gravedad. Para esta clasificación nos basamos en los principales factores pronósticos de evolución desfavorable y falla en la respuesta al tratamiento. Si bien, estos criterios varían en las diferentes guías, nuestra propuesta incluye un espectro más amplio de criterios para evitar el sub-tratamiento de pacientes potencialmente graves. Los criterios propuestos por nuestro consenso son resumidos en la Tabla 4. Para el manejo del primer episodio de DACD, basados en nuestra revisión proponemos un algoritmo de manejo el cual se detalla en la Figura 1. Nuestra propuesta coincide con las guías clínicas más recientes. En cuanto a la recurrencia, al igual que en otras revisiones, recomendamos que la primera recurrencia sea tratada igual que el primer episodio basado en la gravedad del paciente. La segunda recurrencia debe ser manejada con vancomicina en dosis decreciente y en pulso, como se muestra en la Tabla 6. En la tercera y posteriores recurrencias, el TMF ha mostrado ser una opción segura y efectiva. La principal limitante para la aplicación de esta terapia es la reticencia en su uso por parte de médicos y pacientes dadas las características del tratamiento y la obtención de un donante. Sin embargo, el mayor conocimiento de esta terapia, así como la creación de bancos de deposiciones, podrían sobrepasar estas limitantes. El uso de rifaximina, luego de un curso de vanco- Figura 1. Algoritmo de manejo del primer episodio de diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD). Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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