Artículo Original 92 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. segundo episodio de recurrencia dentro de 28 días133, sin poder determinar si estos resultados pueden extrapolarse a una duración del tratamiento de 14 días. Recientemente, otro estudio demostró que en comparación con vancomicina, fidaxomicina disminuye de manera significativa los episodios de recurrencia en aquellos pacientes que requieren antimicrobianos concomitantes por otras infecciones. Nuevamente se comparan ambos antimicrobianos por un período de 10 días sin poder extrapolar estos resultados a 14 días134. Con esta evidencia, aunque no existen estudios de asignación aleatoria, controlados, que hayan comparado una duración del tratamiento de la primera recurrencia por 10 ó 14 días, parece razonable elegir la opción de usar un tratamiento por 14 días. Esta sugerencia se basa en la incrementada probabilidad de presentar recurrencias con episodios repetidos de DACD, lo que hace fundamental tratar de optimizar al máximo el tratamiento. Respecto al tratamiento de la segunda y siguientes recurrencias de DACD ¿Es útil usar vancomicina por plazos prolongados? Recomendación del consenso Se sugiere usar vancomicina por plazos prolongados en dosis decreciente o en pulsos como tratamiento de la segunda recurrencia de DACD (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: La recurrencia de DACD es un problema significativo, ya que todos los esquemas terapéuticos tienen altas tasas de recurrencia, que oscilan entre 20 y 50%, siendo mayor a medida que se repiten los cuadros48,125,133. Se han descrito múltiples estrategias terapéuticas, dentro de las cuales se encuentra el uso de dosis decrecientes o en pulso de vancomicina usadas en períodos prolongados, de 20 a 35 días. El año 1985, Tedesco y cols., describieron la utilidad de estas dosis decrecientes por período de 21 días en pacientes que tenían colitis pseudomembranosa asociada a uso de antimicrobiano y lograron demostrar que, después de este esquema, los pacientes no presentaron nuevas recurrencias135. En la literatura médica no hay esquemas de reducción de dosis ni un tiempo estandarizado para este descenso. En el año 2002, un estudio de Mcfarland y cols., observó a una cohorte de 163 pacientes que participaban en la rama placebo de dos estudios de asignación aleatoria, doble ciego, con episodios recurrentes de DACD y que fueron seguidos por dos meses según sus distintos esquemas terapéuticos. Esta observación mostró las distintas alternativas usadas y la tasa de curación y recurrencia de cada una136. El esquema prolongado con vancomicina más utilizado, que incluye una dosis decreciente y luego en pulso, se detalla en la Tabla 6137. ¿Es útil el uso de rifaximina? Recomendación del consenso En pacientes con tercera recurrencia de DACD se sugiere, como alternativa de tratamiento, un curso de vancomicina de 14 días seguido de rifaximina por 4 semanas, 400 mg cada 8 h vía oral (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: Rifaximina es un análogo semi-sintético de rifampicina, antimicrobiano de amplio espectro, al que la adición de un anillo benzonidazólico le otorga la característica de ser no absorbible (< 1% de absorción) y ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de E.U.A., para el tratamiento de diarreas del viajero causadas por cepas no invasoras de Escherichia coli. Su mecanismo de acción es inhibición de la síntesis de ARN por unión a las subunidad B de la ARN polimerasa. Su espectro de acción incluye, dentro de los anaerobios estrictos, a Clostridium spp y C. difficile con concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) muy bajas de 0,78 μg/ml138,139. Este fármaco se usa principalmente en Italia, desde 1987, en encefalopatía hepática y profilaxis quirúrgica. En los últimos años se ha volcado el interés a su posible utilidad en el tratamiento de DACD. En el año 2011, una revisión sistemática de Cochrane115 comparó vancomicina con distintos otros fármacos. De los Tabla 5. Manejo de las recurrencias de diarrea asociada a Clostridium difficile Primera recurrencia Tratamiento similar a la primera recurrencia de acuerdo a gravedad por 14 días Segunda recurrencia Vancomicina en dosis decreciente y en pulsos (Tabla 6) Tercera recurrencia Vancomicina 125 mg c/6 h vía oral seguida de rifaximina 400 mg c/8 h por 28 días vía oral Considerar el trasplante de microbiota fecal Tabla 6. Esquema propuesto de vancomicina oral en dosis decreciente y en pulsos, para ser ensayado en segundas recurrencias o posteriores* • Iniciar vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral por 14 días • Luego 125 mg cada 12 h vía oral por 7 días • Luego 125 mg por día vía oral por 7 días • Luego 125 mg cada 2 días por 8 días (4 dosis) • Luego 125 mg cada 3 días por 15 días (5 dosis) *Adaptado de Kelly CP and Lamont JT137. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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