Artículo Original 91 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. sonda enteral, ileostomías o colostomías. En caso de íleo, agregar vancomicina en enemas 500 mg en 100 cc de solución salina fisiológica (NaCl 9‰) cada 4 a 6 h (Nivel de evidencia: Muy baja, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: La DACD grave complicada o fulminante se caracteriza por un rápido deterioro del estado general, náuseas, vómitos, deshidratación, compromiso neurológico, taquicardia, shock séptico con disfunción multiorgánica secundaria, con frecuente necesidad de vasopresores, pudiendo llegar al megacolon tóxico y perforación colónica. El tratamiento antimicrobiano óptimo de la DACD complicada no está bien definido debido a que existen pocos casos, son complejos y a menudo son excluidos de grandes estudios. El problema en estos pacientes es asegurar la llegada de vancomicina al colon, no su efectividad, ya que con frecuencia estos pacientes tienen náuseas, vómitos, íleo y/o megacolon. Además, la llegada de metronidazol al lumen colónico también es variable, aunque está demostrado que es mayor cuando el colon está más inflamado113,115,121,122. Estos argumentos obran a favor de usar terapia asociada con vancomicina y metronidazol de manera de cubrir y superar las variables farmacocinéticas presentes en este grupo de pacientes. Un reciente estudio retrospectivo mostró una mortalidad de 15,9% con terapia biasociada versus 36,4% en monoterapia con vancomicina en pacientes críticamente enfermos (p: 0,03)123. Para garantizar la llegada de vancomicina al lumen colónico en casos complicados, puede ser administrada por sonda naso-gástrica, naso-yeyunal, ileostomías o colostomía102-104. Si falla o la evolución es desfavorable, se debe evaluar rápidamente la necesidad de colectomía101,124. En situaciones de íleo se recomienda agregar vancomicina en enemas 500 mg en 100 cc de solución salina fisiológica (NaCl 9‰) cada 4 a 6 h103. ¿Cuál es el tratamiento recomendado para una primera recurrencia de DACD? ¿Usar el mismo antimicrobiano inicial vs cambio de antimicrobiano? Recomendación del consenso Para tratar la primera recurrencia de DACD se sugiere usar el mismo antimicrobiano utilizado en el episodio inicial, ajustado según la gravedad de la recurrencia (Nivel de evidencia: Baja calidad, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: La recurrencia en DACD se define como la reaparición de la diarrea hasta ocho semanas después del episodio inicial, habiendo existido respuesta clínica94. El diagnóstico debe ser corroborado por estudio microbiológico en deposiciones, como en el primer episodio. Las tasas de respuestas iniciales para tratar la primera recurrencia son altas para los diferentes esquemas antimicrobianos (metronidazol, vancomicina y fidaxomicina)125. En un estudio de asignación aleatoria, doble ciego, que incluyó 629 pacientes y comparó fidaxomicina contra vancomicina e incluyó 629 pacientes, hubo un episodio previo de DACD en 17,1%. La tasa de respuesta al tratamiento por intención de tratar fue similar entre ambos grupos, 87% para fidaxomicina y 88,9% para vancomicina126. En un estudio caso-control con 463 pacientes hospitalizados con una primera recurrencia, el análisis de subgrupos mostró que ni el tratamiento antimicrobiano del primer episodio (metronidazol o vancomicina) ni el tratamiento de la primera recurrencia estuvieron asociados a una mayor probabilidad de presentar una segunda recurrencia (HR 0,68; IC 95% 0,32-1,46; p: 0,32)127. De manera similar al tratamiento de un primer episodio, en pacientes con una recurrencia grave, se debe usar vancomicina, independiente del antimicrobiano usado inicialmente. ¿Usar el mismo plazo de tratamiento vs plazo más prolongado? Recomendación del consenso Se sugiere tratar la primera recurrencia de DACD por el mismo plazo que el primer episodio (Nivel de evidencia: Muy baja, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: El tratamiento de la DACD recurrente es un verdadero desafío dado que no existe uniformidad en los estudios sobre cuál tratamiento es más efectivo, apreciándose además considerable variabilidad en la dosis y duración del tratamiento. Aunque la duración del tratamiento puede ser estratificada según la gravedad como se realiza en el primer episodio de DACD, no existen estudios de asignación aleatoria, controlados, que comparen un esquema de tratamiento antimicrobiano con una duración de 10 versus 14 días en pacientes con una primera recurrencia de DACD. Además, las revisiones no han sido uniformes al momento de sugerir la duración de metronidazol, vancomicina o fidaxomicina en la DACD recurrente, con algoritmos que van de 10 a 14 días14,128-132. Pepin y cols., demostraron en un estudio que incluyó 463 pacientes con un primer episodio de recurrencia por DACD, que metronidazol no era inferior a vancomicina. Sin embargo, en ambos grupos se incluyeron pacientes tratados por períodos de 10 y 14 días127. En un estudio que incluyó 128 pacientes con un primer episodio recurrente de DACD, fidaxomicina por 10 días fue similar a vancomicina en lograr una respuesta clínica, aunque fue superior en prevenir un Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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