Artículo Original 90 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. Racionalidad: Hay escasos estudios que evalúen la efectividad de la terapia con metronidazol comparada con vancomicina en cuadros leves-moderados. Sólo cinco estudios evalúan directamente esta pregunta en forma prospectiva11,105-107 y sólo uno utiliza la estratificación de gravedad como criterio diferenciador106, no encontrándose diferencias significativas en los casos leve-moderados en la mayoría de los estudios. Sólo un estudio que comparó tolevamer (un polímero que neutraliza toxinas in vitro) versus metronidazol y vancomicina, encontró una mayor eficacia en el grupo tratado con vancomicina (81,1% comparado con metronidazol 72,7%)108. En una revisión sistemática se observó que la tasa de respuesta al tratamiento es similar para ambas terapias109. En pacientes con patologías hemato-oncológicas se ha evaluado en forma retrospectiva la efectividad de metronidazol comparada con vancomicina, y en condiciones de enfermedad leve-moderada no se encontraron diferencias significativas, por lo que se sigue recomendando el uso de metronidazol como terapia de primera línea110. Si no hay respuesta clínica a los 3 a 5 días, se recomienda cambiar a vancomicina 125 mg cada 6 h por vía oral111,112. En caso de una respuesta adecuada, la terapia con metronidazol no debería prolongarse más de 14 días, dado el riesgo de neuropatía periférica y que una vez resuelta la inflamación de la mucosa colónica, la concentración de este fármaco en el colon disminuye sustancialmente113. En cuadro grave: ¿metronidazol o vancomicina? Recomendación del consenso Se recomienda el uso de vancomicina 125 mg cada 6 h por vía oral por 10 días en cuadros de DACD grave. Si no hay respuesta clínica a los 3 a 5 días, se recomienda incrementar la dosis de vancomicina a 250 mg cada 6 h por vía oral (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte). Racionalidad: Revisiones sistemáticas no han mostrado diferencias significativas a favor de metronidazol versus vancomicina en pacientes graves114,115. Sin embargo, en un estudio de Zar y cols.106, se observó que vancomicina era significativamente superior a metronidazol en el escenario de pacientes con infección grave (efectividad de 97 vs 76%, respectivamente; p: 0,02). Este estudio, tiene ciertas limitaciones en cuanto a que la definición de gravedad fue basada en criterios no validados. Sin embargo, no hay estudios de mejor calidad metodológica que aborden esta pregunta. Un estudio analizó en forma retrospectiva los predictores de falla de respuesta a terapia con metronidazol, encontrando que una albuminemia inferior a 2,5 g/dL y la estadía previa o al momento del diagnóstico, en una unidad de cuidados intensivos, incrementa la posibilidad de falla al tratamiento con un OR de 11,7 (IC 95% 4,0 a 31,6) y 4,1 (IC 95% 1,3 a 12,2), respectivamente. Cuando se combinan ambas condiciones, la posibilidad de falla es de 80%116. En un análisis retrospectivo, se observó que la duración de los síntomas puede ser levemente superior en pacientes tratados con metronidazol comparado con los tratados vancomicina (4,6 vs 3 días; p < 0,01)117. Por este motivo y dada la ominosa evolución que pueden tener los pacientes con criterios de gravedad, la recomendación es usar en estos pacientes vancomicina 125 mg cada 6 h por vía oral por 10 días. Si no hay respuesta clínica a los 3 a 5 días, se recomienda incrementar la dosis de vancomicina a 250 mg cada 6 h por vía oral, pudiendo incluso llegar a 500 mg cada 6 h. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, con reactivación moderada a grave, que requiere hospitalización, no hay estudios prospectivos que evalúen esta terapia118. Sin embargo, en un análisis retrospectivo se observó una menor tasa de colectomía en aquellos tratados con vancomicina vía oral versus metronidazol119,120. Por esto, el umbral para tratar estos pacientes con vancomicina debe ser bajo. En un cuadro de DACD grave complicado: ¿monoterapia (con metronidazol o vancomicina) o tratamiento biasociado? Recomendación del consenso El tratamiento antimicrobiano recomendado para la DACD grave complicada es vancomicina oral 250 mg o 500 mg cada 6 h asociado a metronidazol intravenoso 500 mg cada 8 h. En caso necesario, vancomicina puede ser administrada por Tabla 4. Clasificación de los pacientes con diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) según gravedad Clasificación Criterios DACD leve-moderada Sin criterios para DACD grave o grave complicada DACD grave Edad mayor de 65 años Inmunosupresión Leucocitosis ≥ 15.000/mm3 Albuminemia < 3 g/dL Creatininemia ≥ 1,5 mg/dL o aumento mayor del 50% sobre el basal DACD grave complicada Cambio del estado mental Íleo Megacolon Shock Aumento del lactato sérico ≥ 2,2 mmol/L Requiere hospitalización en UCI UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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