Artículo Original 89 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. estudios. Resultados similares se observaron en el meta-análisis de O’Horo y cols.93, el que demostró una sensibilidad de 92% (IC 95% 91-94%) y especificidad de 94% (IC 95% 94-95%) con moderada heterogeneidad en los estudios analizados. A pesar de la heterogeneidad observada, la superioridad del desempeño de este test es constante en la mayoría de los estudios y demuestran que la RPC tiene un alto grado de precisión. Este alto rendimiento fue observado también en un estudio local que comparó RPC para toxina B y EIA para toxina A y B contra cultivo toxigénico85. Algunos estudios han mostrado que en poblaciones de baja prevalencia de DACD -esto es menor a 10%- el valor predictor positivo VPP puede ser tan sólo de 71% (IC 95% 64-77%)92. Por este motivo, para evitar falsos positivos, es importante realizar este test sólo en pacientes con expresión clínica de DACD, es decir, tres o más deposiciones líquidas en 24 h en el contexto clínico adecuado84. Excepciones a esta regla son: pacientes graves con íleo o megacolon en quienes si la sospecha es alta, podría ser utilizada en deposiciones sólidas o hisopado rectal, informando de esta situación especial al laboratorio14. A pesar de estas limitaciones, esta técnica es el mejor test diagnóstico de DACD que existe en la actualidad, teniendo en consideración su buen rendimiento y rapidez en el diagnóstico. ¿Cómo se clasifica la gravedad de la DACD? Recomendación del consenso Para el diagnóstico de DACD grave se sugiere utilizar los siguientes criterios: edad mayor de 65 años, inmunosupresión, leucocitosis ≥ 15.000/ mm3, hipoalbuminemia < 3 g/dL, creatininemia ≥ 1,5 mg/dL o incremento de la creatininemia 50% sobre el valor basal (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). De manera similar, para el diagnóstico de DACD grave complicada sugerimos utilizar los criterios detallados a continuación: cambio del estado mental, íleo, megacolon, shock, aumento de lactato sérico ≥ 2,2 mmol/L u hospitalización en UCI (Nivel de evidencia: Muy baja, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: Por consenso y con fines de investigación y vigilancia, una DACD grave se define como aquella en la cual el paciente presenta cualquiera de los siguientes criterios: • Necesita hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) • Es sometido a colectomía o • Fallece dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico94. Sin embargo, dado que estos criterios corresponden a eventos tardíos que es deseable prevenir, se han evaluado variables clínicas o de laboratorio que logren predecir un curso adverso o falta de respuesta a tratamiento y de esta forma clasificar precozmente los pacientes según su gravedad. Una revisión sistemática95 analizó los factores de riesgo asociados a mal pronóstico en pacientes hospitalizados con DACD. Se identificaron 26 estudios y en la mayoría, el evento evaluado fue mortalidad por todas las causas a 30-90 días. La mortalidad varió de 3,5 a 38% y los factores clínicos asociados a mal pronóstico fueron: mayor edad, uso de corticosteroides, leucocitosis, aumento de la creatininemia e hipoalbuminemia. Si bien en esta revisión sistemática no se establecen valores de corte, la mayoría de los estudios individuales incluidos señalan que la edad > 65 años, leucocitosis > 15.000/mm3, creatininemia ≥ 1,5 mg/dL; aumento de creatininemia sobre 50% o mayor al basal y albuminemia < 3 g/dL, predicen un curso grave. Otras revisiones sistemáticas coinciden con estos factores pronósticos variando levemente los valores96. Los puntos de corte más arriba señalados han sido ampliamente aceptados y utilizados en guías clínicas para clasificar los pacientes como graves13-15. Un cuadro de DACD que no cumple con estos criterios es clasificado como leve-moderado. Dada la ausencia de marcadores clínicos individuales que predigan exactamente la gravedad, se han desarrollado múltiples índices pronósticos para DACD grave. Éstos fueron analizados en una revisión sistemática en que se observó un bajo rendimiento de estos índices con un VPP de 25-50% y exactitud diagnóstica de 69-72%97. Además, algunos de ellos requieren imágenes o colonoscopia para su cálculo por lo cual no se recomienda su uso98. La DACD grave complicada (ver más arriba los criterios empleados en su definición) ha sido asociada en series de casos a una alta tasa de colectomía y mayor mortalidad99-101. Además, su desarrollo podría asociarse a menores concentraciones de antimicrobianos en el colon100,102-104 por lo que amerita un abordaje terapéutico diferente. La clasificación de los pacientes con DACD según gravedad se resume en la Tabla 4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado para un primer episodio de DACD? En cuadro leve-moderado: ¿metronidazol o vancomicina? Recomendación del consenso La terapia recomendada para un primer episodio de DACD leve-moderado es metronidazol 500 mg cada 8 h durante 10 a 14 días por vía oral. No se recomienda la prolongación de la terapia por plazos superiores a 14 días si hay respuesta clínica (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte). Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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