Artículo Original 88 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. da como único test. Repetirlos durante el mismo episodio no mejora su rendimiento. (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte). Racionalidad: Los EIA para la detección de toxina A o de toxinas A y B de C. difficile en deposiciones son metodologías de bajo costo y poco laboriosas, por lo que constituyen una herramienta ampliamente utilizada en los laboratorios clínicos de países en desarrollo. Sin embargo, múltiples estudios clínicos y meta-análisis en la última década han demostrado un bajo rendimiento de estos ensayos. Crobach y cols.80, realizaron un revisión sistemática de 43 estudios en que se evaluó el rendimiento de distintos EIA para la detección de toxinas de C. difficile, comparado con test de citotoxicidad y cultivo anaerobio toxigénico como estándares de referencia. La sensibilidad y especificidad de los EIA, cuando se compararon con test de citotoxicidad, varió entre 31-99 y 65-100%, respectivamente. Cuando el estándar de referencia utilizado fue el cultivo anaerobio toxigénico la sensibilidad se redujo a 32-79%, con una especificidad entre 84 y 100%. Otro meta-análisis realizado por Planche y cols.81, concluyó en una sensibilidad de 75-95% y una especificidad de 83-98%. Cuando se ha comparado el rendimiento de EIA con métodos de amplificación de ácidos nucleicos y test para detección de glutamato deshidrogenasa, la sensibilidad de estos últimos es consistentemente superior80-86. Cabe destacar que múltiples estudios han establecido que la repetición de EIA para detección de toxinas durante un mismo episodio de DACD no mejora su rendimiento y aumenta los costos87-90. ¿EIA para detección de glutamato deshidrogenasa (GDH)? Recomendación del consenso Se sugiere no utilizar EIA para detección de GDH en deposiciones como método diagnóstico de DACD. Este examen es una alternativa sub-óptima cuando es utilizado como único test, dada su baja especificidad. Este examen podría ser utilizado como tamizaje inicial dentro de un algoritmo diagnóstico, dada su alta sensibilidad (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil*****). Racionalidad: GDH es una enzima producida por todas las cepas de C. difficile, toxigénicas y no toxigénicas. Dada esta condición, presenta una menor especificidad que los test de EIA para detección de toxinas y de amplificación de ácidos nucleicos, con cifras que varían entre 75 y 97%, según los estudios publicados, por lo que no es recomendado como herramienta única de diagnóstico para DACD80. Un meta-análisis realizado por Shetty y cols., comunicó cifras de sensibilidad para este test entre 80 y 100%, observándose una significativa heterogeneidad entre los estudios, particularmente en relación al estándar de referencia utilizado. Dentro de este meta-análisis hay tres estudios que comparan EIA para GDH con el cultivo anaeróbico toxigénico observándose una sensibilidad mayor de 90%91. Dada su alta sensibilidad este test posee un alto valor predictor negativo, descrito entre 96-100%, cuyo valor no varía significativamente entre prevalencias de 5 a 20%80. Por lo señalado, el EIA para GDH podría ser utilizado como elemento de descarte en un algoritmo diagnóstico de DACD. Así, un resultado negativo permite descartar DACD; sin embargo, un resultado positivo debe ser confirmado con test más específicos, como ensayo molecular para la detección de genes de toxina o, en su defecto, EIA para detección de toxinas. ¿Ensayo molecular para detección de genes de toxinas? Recomendación del consenso Se recomienda como método diagnóstico de elección la amplificación de genes que codifican toxinas de C. difficile en deposiciones mediante RPC (reacción de polimerasa en cadena) u otras técnicas equivalentes, dada su alta sensibilidad y especificidad. Este examen no debe ser realizado en pacientes sin un cuadro clínico compatible. (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte). Racionalidad: La amplificación de ácidos nucleicos de genes de toxina de C. difficile en deposiciones a través de RPC u otras técnicas, son herramientas altamente sensibles y rápidas para el diagnóstico; sin embargo, no es utilizado ampliamente en los laboratorios clínicos de países en desarrollo, principalmente por el alto costo asociado a su implementación y uso. En el meta-análisis de Deshpande y cols.92, el que incluyó 19 estudios, se observó una sensibilidad de 90% (IC 95% 88-91%), especificidad de 96% (IC 95% 96-97%), con una alta heterogeneidad entre los ***** Recomendación basada en estudios diagnósticos que no comparan directamente este examen con exámenes de amplificación génica, pero con resultados consistentes (usando como estándar de oro el cultivo) y precisos. La recomendación es débil en contra porque este examen podría ser utilizado en un algoritmo diagnóstico. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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