Artículo Original 86 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. conocimiento y conductas heterogéneas en relación a las medidas de prevención de la DACD, incluyendo la higiene de manos. Eckstein y cols.64, evaluaron el efecto de la idoneidad y nivel de experiencia en las prácticas de limpieza y desinfección sobre tasas de esporulación en el ambiente hospitalario. Los resultados mostraron que las habitaciones que habían sido limpiadas por el grupo de expertos que dominaban cada una de las prácticas de limpieza estudiadas obtuvieron el menor número de cultivos ambientales positivos post limpieza. Kirkland y cols.65, evaluaron el impacto de un programa de higiene de manos en la tasa de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y C. difficile. Éste involucró capacitación certificada a través de módulos de aprendizaje electrónico y videos, donde el personal debía demostrar competencias. Observaron un incremento significativo del personal de salud capacitado, desde 83 a 94%, además de una reducción significativa de la tasa de infecciones por SARM; sin embargo, las tasas de DACD se mantuvieron sin cambios. Susuki y cols.66, sometieron, en un estudio controlado, a una cohorte prospectiva de médicos, detectados usando inapropiadamente carbapenémicos, a actividades dirigidas de educación sobre el uso racional de antimicrobianos. Con posterioridad a dos años de intervención, observaron una reducción en la frecuencia de DACD de 0,47 a 0,11 casos/1.000 pacientes-días (p < 0,001). ¿Está indicado el aislamiento de contacto de los pacientes con DACD, para evitar la transmisión intrahospitalaria? Declaración del consenso Se recomienda el aislamiento de contacto de todos los pacientes hospitalizados con DACD. El aislamiento de contacto debe ser realizado preferentemente en pieza individual o, en su defecto, en una cohorte que incluya uso de baño exclusivo. El aislamiento debe prolongarse, al menos, hasta 48 h después que el paciente presente deposiciones formadas (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Fuerte***). Racionalidad: Múltiples intervenciones y estrategias son necesarias para reducir la tasa de IAAS. Dado el mecanismo de transmisión de C. difficile, el aislamiento de contacto resulta una medida racional63. Sin embargo, pocos estudios han evaluado la efectividad de esta intervención, lo cual se explica, en parte, por las limitantes éticas que existen para la realización de estudios intervencionales en el campo de la prevención de infecciones67. La mayoría de los estudios evalúan la efectividad en la reducción de la tasa de infecciones antes y después de la intervención, considerando varias medidas aplicadas en conjunto, como son el lavado de manos, uso de guantes y delantal, y el aislamiento de contacto. Salgado y cols.68, estudiaron el efecto de implementar múltiples medidas de prevención en pacientes con DACD y su ambiente, en un hospital universitario de Estados Unidos de América (E.U.A.), en el escenario de un brote de DACD. Las medidas incluyeron aislamiento de contacto en pieza individual, limpieza con cloro de las habitaciones y lavado de manos con agua y jabón del personal que atendía pacientes con DACD. La tasa máxima de DACD antes de la implementación de estas medidas fue de 5,53 casos/1.000 pacientesdía, la cual se redujo en forma estadísticamente significativa a 1,84 casos/1.000 pacientes-día luego de la intervención (p < 0,0001). Esta tasa se mantuvo baja hasta 36 meses después de finalizado el brote. Similares resultados han sido observados en otros estudios de evaluación, antes y después de la intervención, tanto en aislamiento individual como en cohortes69,70. De esta forma, guías clínicas y consensos13,14,71,72 concuerdan en las siguientes recomendaciones: • Es preferible el aislamiento de contacto en pieza individual de pacientes con DACD, si existe disponibilidad de éstas. • En caso de no contar con habitación individual, se recomienda realizar aislamiento de cohorte proporcionando un inodoro exclusivo. • En caso de brote o alcanzarse una tasa mayor de DACD, implementar aislamiento de cohorte. • El lavado de manos con agua y jabón de los trabajadores de salud que atienden al paciente con DACD y visitantes, antes y después de tener contacto con el paciente o su unidad. El personal de salud debe además, usar delantal y guantes desechables. La aplicación de esta última medida para visitantes es controvertida73. • Para pacientes con incontinencia fecal, es preferible el aislamiento en pieza individual. El plazo necesario para mantener un aislamiento no es claro; sin embargo, la mayoría de los expertos concuerdan que debería prolongarse al menos hasta 48 h después que el paciente presente deposiciones formadas. Debe considerarse prolongar el aislamiento, incluso hasta el alta del paciente, en caso que las medidas habituales de prevención no logren controlar un brote71. *** Recomendación basada en evidencia de baja calidad, sólo estudios observacionales. A pesar de esto, la recomendación es fuerte porque la evidencia es consistente y la relación riesgo/beneficio/costo es muy satisfactoria. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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