Artículo Original 85 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. Un reciente estudio clínico randomizado de Allen y cols., que incluyó 2.941 pacientes sobre 65 años, usuarios de antimicrobianos, no observó un beneficio en la prevención de DACD con el uso de probióticos44. Sin embargo, este estudio a pesar de haber sido bien diseñado, tuvo una baja incidencia de DACD, por lo que probablemente el tamaño de muestra fue insuficiente para demostrar el beneficio. En prevención secundaria, definida como aquella que busca evitar un segundo o posterior(es) episodio(s) de DACD, con o sin el uso concomitante de antimicrobianos, la evidencia es controversial. Mc Farland y cols.45, comprobaron que los probióticos eran efectivos en disminuir las recurrencias con un RR de 0,53 (p < 0,05), mientras que Surawicz y cols.46, sólo encontraron una tendencia a la reducción con un RR de 0,33 (p: 0,05), observando un efecto beneficioso sobre la recurrencia sólo en el subgrupo en que se administró Saccharomyces boulardii y dosis altas de vancomicina. El tamaño de muestra en este estudio fue pequeño para sacar una conclusión definitiva. Una revisión sistemática de Cochrane en el año 200847, que incluyó cuatro estudios, encontró que en sólo uno de ellos se demostró significativamente menos recurrencia de DACD en los pacientes que usaron probióticos (S. boulardii)45 y no en los otros tres48-50. Con respecto al tipo de probióticos, tanto en estudios de prevención primaria como secundaria, han sido utilizadas múltiples especies de bacterias y hongos. Goldenberg y cols.39, analizaron específicamente este punto encontrando una diferencia a favor de Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus casei (RR 0,21; IC 95% 0,11-0,42) versus Lactobacillus rhamnosus (RR 0,63; IC 95% 0,3-1,3), al igual que Johnston y cols.40, quienes además, observaron que S. boulardii disminuye el riesgo de DACD en 61% (RR 0,39; IC 95% 0,19-0,82). Por otra parte, Mc Farland y cols.51, describieron eficacia significativa en la prevención de diarrea asociada a antimicrobianos con S. boulardii y L. rhamnosus. En un estudio previo del mismo grupo52 se observó beneficio a favor del uso de S. boulardii con un OR de 0,29 (IC 95% 0,10-0,84) para la prevención primaria de DACD. Esta heterogeneidad de los estudios impide hacer en la actualidad una recomendación de un probiótico sobre otro. A esto se agrega que las dosis y duración del tratamiento con probióticos son variables a través de los estudios. En general, su administración se extiende desde el inicio del tratamiento antimicrobiano hasta una semana después de finalizado éste39. A pesar de la evidencia favorable para el uso de probióticos en la prevención primaria de DACD, es importante considerar que varios reportes de casos han alertado sobre potenciales efectos adversos graves como fungemia o bacteriemia secundaria al uso de probióticos, en especial en pacientes inmunocomprometidos o gravemente debilitados53-58. ¿Son útiles los prebióticos en la prevención de la DACD? Declaración del consenso Se sugiere no usar prebióticos para la prevención de DACD (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: Los prebióticos son ingredientes fermentados selectivamente, que permiten cambios específicos en la composición y/o actividad de la microbiota gastrointestinal y que confieren beneficios al hospedero que los consume59. Sólo dos estudios controlados y randomizados publicados por Lewis y cols.60,61, analizaron el efecto de la oligofructosa como prebiótico en DACD. El primero evaluó la eficacia en reducir los episodios de diarrea asociada a antimicrobianos, incluyendo DACD, no encontrando diferencias estadísticamente significativas al ser comparado con placebo60. El segundo estudio evaluó la eficacia en recurrencia de DACD61, demostrando una reducción significativa de nuevos episodios en pacientes que utilizaron oligofructosa junto con el tratamiento estándar para DACD (8,3% de recurrencia en el grupo de oligofructosa vs 34,3% en el grupo placebo, p < 0,001)61. Ambos estudios tienen un pequeño número de pacientes y presentan resultados controversiales lo que impide recomendar este tipo de fármacos en la prevención de DACD. ¿Es útil la capacitación del personal de salud para evitar la transmisión intrahospitalaria de DACD? Declaración del consenso Se recomienda la capacitación del personal de salud en la prevención de DACD. Esta medida es de bajo costo y tiene un impacto positivo al disminuir el riesgo de DACD intrahospitalaria (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Fuerte**). Racionalidad: El vehículo de transmisión de C. difficile son las esporas, las que tienen la capacidad de persistir en el ambiente intrahospitalario y producir su diseminación, en ocasiones a través del personal de salud62,63. Aún así, la evidencia muestra que, tanto el personal médico como no médico, tiene un nivel de ** Recomendación basada en evidencia de baja calidad, sólo estudios observacionales. A pesar de esto, la recomendación es fuerte porque la relación riesgo/beneficio/costo es muy satisfactoria. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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