Artículo Original 84 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. estudios de cohorte 1,64 (IC 95% 1,30-2,08). En general, el OR fue mayor en los estudios que evaluaron el uso de IBP a través de registros médicos que en los de auto-reporte. A pesar de este aumento en términos relativos, la importancia clínica de estos hallazgos ha sido cuestionada. Basados en datos previamente reportados33, los autores del meta-análisis señalan que con una incidencia de DACD de 42 casos/1.000 admisiones en pacientes hospitalizados expuestos a antimicrobianos y de 5,4 casos/1.000 admisiones en pacientes hospitalizados no expuestos a antimicrobianos, el número necesario para causar daño (NNH, por las siglas en inglés de number needed to harm) para el uso de IBP, sería de 50 (IC 95% 31-97) y 367 (IC 95% 226-718), respectivamente. Para la población general, el NNH a un año sería de 3.925 (IC 95% 2.412-7.698) con una incidencia de 48 casos/100.000 personas/año33. De esta forma, se concluye que, si bien los estudios muestran una asociación consistente entre el uso de IBP y mayor riesgo de un primer episodio de DACD, ésta sería clínicamente relevante en pacientes hospitalizados y con uso concomitante de antimicrobianos. La asociación entre DACD recurrente y uso de IBP es controversial. Kwok y cols., en un meta-análisis de 42 estudios, encontraron tres estudios que evaluaron esta asociación30. El OR para DACD recurrente con el uso de IBP fue de 2,51 (IC 95% 1,16-5,44). Sin embargo, un reciente meta-análisis de Freedberg y cols.34, evaluó específicamente el riesgo de recurrencia en pacientes hospitalizados en tratamiento por DACD y uso concomitante de IBP. Los autores identificaron 894 pacientes con DACD, no encontrando un riesgo aumentado de recurrencia en pacientes expuestos a IBP durante el tratamiento de la DACD, comparado con los no expuestos a IBP (Hazard ratio (HR) 0,82; IC 95% 0,58-1,16). A pesar de estos datos, dado que la probabilidad de presentar nuevos episodios de DACD aumenta progresivamente después de cada episodio35, cualquier efecto asociado con los IBP en pacientes con DACD previa podría ser clínicamente importante. ¿Son útiles los probióticos y/o prebióticos en la prevención primaria y secundaria de la DACD? ¿Son útiles los probióticos en la prevención primaria y secundaria de la DACD? Declaración del consenso Se recomienda la indicación de probióticos como prevención primaria de DACD en pacientes que usan tratamiento antimicrobiano de corto plazo. (Nivel de evidencia: Alta, nivel de recomendación: Fuerte). Este beneficio es menos claro en pacientes sobre 65 años de edad y en la prevención secundaria (DACD recurrente) (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). El panel recomienda en contra del uso preventivo de probióticos en pacientes inmunosuprimidos o gravemente debilitados (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Fuerte*). Racionalidad: El uso de antimicrobianos causa cambios en la microbiota intestinal que pueden llevar a una disminución de la resistencia a la colonización por patógenos como C. difficile36. Los probióticos se definen como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren beneficios a la salud del hospedero a través del restablecimiento del balance de la microbiota gastrointestinal37. Algunos potenciales mecanismos en la prevención de DACD de los probióticos son: exclusión competitiva de C. difficile, actividad metabólica antibacteriana, preservación de la función de la barrera epitelial intestinal y estimulación del sistema inmune innato y adaptativo38. Múltiples revisiones sistemáticas han evaluado el efecto de los probióticos en la prevención primaria de DACD en usuarios de antimicrobianos. Éstas han establecido una disminución del riesgo relativo (RR) entre 47 y 71%39-43. El meta-análisis de Goldenberg y cols., ha incluido el mayor número de estudios a la fecha39: 31 estudios clínicos randomizados de moderada calidad metodológica con un total de 4.492 participantes39. Los estudios mostraron una heterogeneidad estadísticamente no significativa. En esta revisión se observó que los probióticos reducen en 64% el riesgo de presentar DACD en usuarios de antimicrobianos (RR 0,36; IC 95% 0,26-0,51). Así, el número necesario para tratar (NNT) fue de 29 (IC 95% 22-43). Los resultados fueron similares en subgrupos de adultos y niños, así como en dosis bajas y altas. Además, el uso de probióticos en pacientes usuarios de antimicrobianos demostró disminuir otros eventos adversos atribuidos a éstos, como dolor abdominal, fiebre, flatulencia y alteraciones del gusto, en 20% (RR 0,80; IC 95% 0,86-0,95), así como los episodios de diarrea asociada a antimicrobianos con estudio negativo para C. difficile (RR 0,60; IC 95% 0,49-0,72). Un meta-análisis de Johnson y cols.42, evaluó específicamente la prevención primaria de DACD, concluyendo que los probióticos utilizados con este fin disminuyen significativamente el riesgo (RR 0,39; IC 95% 0,19-0,79). * Recomendación basada en evidencia de baja calidad (sólo reporte de casos). A pesar de esto, la recomendación es fuerte por que las implicancias para los pacientes son graves, por lo que la relación riesgo/beneficio/costo no es satisfactoria. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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