Artículo Original 83 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. vegetativas de C. difficile en el estómago, lo cual facilitaría la colonización de segmentos distales del tubo digestivo23. Esto último no ha sido replicado en estudios in vitro con aspirados de contenido gástrico de pacientes hospitalizados; se ha observado que esporas de C. difficile son incapaces de germinar, independiente del uso de IBP24. Por otro lado, estudios in vitro han sugerido que los IBP podrían alterar la microbiota intestinal normal, lo cual constituye un factor facilitador para la colonización y proliferación de C. difficile en el colon25. Un estudio reciente correlacionó la exposición a IBP con un aumento de hasta 120 veces en la expresión de gen de la toxina A (tcdA) en C. difficile biotipo 001, lo que también se verifica, pero en menor medida, para el gen de toxina B (tcdB) y de toxina binaria (cdtB), efecto que sería independiente del pH26. El papel de la terapia de supresión ácida gástrica como factor de riesgo para DACD ha ganado mucho interés recientemente; en consecuencia, múltiples revisiones sistemáticas la han evaluado27-32. Cuatro de estas revisiones evaluaron específicamente la asociación entre uso de IBP y DACD29-32, aunque todas ellas han mostrado una significativa heterogeneidad entre los estudios. El meta-análisis realizado por Tleyje y cols.32, ha incluido el mayor número de estudios y posee la mejor calidad metodológica. Los autores incluyeron 37 estudios caso-control y 14 de cohorte, efectuados en Norteamérica, Europa y Asia. Ocho estudios incluyeron sólo pacientes con DACD adquirida en la comunidad, 37 sólo pacientes con DACD intrahospitalaria y 8 incluyeron ambos grupos. La mayoría de los estudios no estableció la duración ni la dosis de IBP y fueron de moderada calidad metodológica. El odds ratio (OR) para los estudios caso-control fue de 1,7 (Intervalo de confianza (IC) 95% 1,42-2,03) y para Tabla 3. Resumen de las recomendaciones, nivel de evidencia y nivel de recomendación (continuación) Tratamiento 7. Para el diagnóstico de DACD grave se sugiere utilizar los siguientes criterios: edad mayor de 65 años, inmunosupresión, leucocitosis ≥ 15.000/mm3, hipoalbuminemia < 3 g/dL, creatininemia ≥ 1,5 mg/dL o incremento de la creatininemia 50% sobre el valor basal (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). Similarmente, para el diagnóstico de DACD grave complicada sugerimos utilizar los criterios detallados a continuación: cambio del estado mental, íleo, megacolon, shock, aumento de lactato sérico ≥ 2,2 mmol/L u hospitalización en UCI (Nivel de evidencia: Muy baja, nivel de recomendación: Débil) 8.1. La terapia recomendada para un primer episodio de DACD leve-moderado es metronidazol 500 mg cada 8 h durante 10 a 14 días por vía oral. No se recomienda la prolongación de la terapia por plazos superiores a 14 días si hay respuesta clínica (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte) 8.2. Se recomienda el uso de vancomicina 125 mg cada 6 h por vía oral por 10 días en cuadros de DACD grave. Si no hay respuesta clínica a los 3 a 5 días, se recomienda incrementar la dosis de vancomicina a 250 mg cada 6 h por vía oral (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte) 8.3. El tratamiento antimicrobiano recomendado para la DACD grave complicada es vancomicina oral 250 mg o 500 mg cada 6 h asociado a metronidazol intravenoso 500 mg cada 8 h. En caso necesario, vancomicina puede ser administrada por sonda enteral, ileostomías o colostomías. En caso de íleo, agregar vancomicina en enemas 500 mg en 100 cc de solución salina fisiológica (NaCl 9‰) cada 4 a 6 h (Nivel de evidencia: Muy baja, nivel de recomendación: Débil) 9.1. Para tratar la primera recurrencia de DACD se sugiere usar el mismo antimicrobiano utilizado en el episodio inicial, ajustado según la gravedad de la recurrencia (Nivel de evidencia: Baja calidad, nivel de recomendación: Débil) 9.2. Se sugiere tratar la primera recurrencia de DACD por el mismo plazo que el primer episodio (Nivel de evidencia: Muy baja, nivel de recomendación: Débil) 10.1. Se sugiere usar vancomicina por plazos prolongados en dosis decreciente o en pulsos como tratamiento de la segunda recurrencia de DACD (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Débil) 10.2. En pacientes con tercera recurrencia de DACD se sugiere, como alternativa de tratamiento, un curso de vancomicina de 14 días seguido de rifaximina por 4 semanas, 400 mg cada 8 h vía oral (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil) 10.3. En pacientes cursando tres o más recurrencias de DACD se sugiere, como alternativa de tratamiento, el trasplante de microbiota fecal. Esta alternativa podría plantearse incluso antes de la tercera recurrencia en casos seleccionados, moderados o graves, sin respuesta clínica adecuada a la semana o a las 48 h de evolución, respectivamente (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil) *Recomendación basada en evidencia de baja calidad, sólo estudios observacionales. A pesar de esto, la recomendación es fuerte porque la relación riesgo/beneficio/costo es muy satisfactoria. **Recomendación basada en evidencia de baja calidad, sólo estudios observacionales. A pesar de esto, la recomendación es fuerte porque la evidencia es consistente y la relación riesgo/beneficio/costo es muy satisfactoria. ***Recomendación basada en evidencia de moderada calidad (estudios observacionales con resultados consistentes y al menos uno de ellos con gran magnitud de efecto, reducción de riesgo de contagio cercana a 50%). A pesar de esto, la recomendación es débil porque existen múltiples alternativas disponibles y la alternativa propuesta como primera opción depende de los recursos disponibles. ****Recomendación basada en estudios diagnósticos que no comparan directamente este examen con exámenes de amplificación génica, pero con resultados consistentes (usando como estándar de oro el cultivo) y precisos. La recomendación es débil en contra porque este examen podría ser utilizado en un algoritmo diagnóstico. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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