Artículo Original 82 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. al rol del trasplante de microbiota fecal (TMF) en la DACD, la cual abordaba su rol en la primera recurrencia. Sin embargo, dado que la mayoría de la evidencia actual evalúa el efecto del TMF después de la segunda recurrencia, esta pregunta se cambió y centró en esta etapa de la enfermedad. Así, el documento que se presenta contiene 18 preguntas definitivas, como fruto del proceso de refinamiento, y que finalmente fueron consideradas de relevancia clínica para el manejo de la DACD por el panel de expertos. Las recomendaciones y sus fundamentos son presentados a continuación y resumidos en la Tabla 3. Resultados El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) ¿es un factor de riesgo para DACD? Declaración del consenso Se sugiere utilizar con precaución medicamentos IBP, especialmente en pacientes hospitalizados con uso concomitante de antimicrobianos. El uso de IBP se asocia a un aumento leve, pero consistente de la incidencia y recurrencia de DACD, por lo que la indicación de estos fármacos debe ser racionalizada y basada en la evidencia (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Débil). Racionalidad: Los IBP son eficaces para el tratamiento de múltiples trastornos ácido-pépticos digestivos. Constituyen uno de los grupos de fármacos de mayor prescripción en el mundo20 y su consumo ha aumentado de manera significativa. Su uso ha sido asociado a efectos adversos, entre los que se cuenta la DACD21. Existe controversia con respecto a la plausibilidad fisiopatológica de la relación entre el uso de IBP y mayor riesgo de DACD. Las esporas de C. difficile son resistentes al ácido gástrico, por lo tanto su viabilidad no es alterada por cambios en éste22; sin embargo, se ha observado que el aumento del pH gástrico permitiría la proliferación de las formas Tabla 3. Resumen de las recomendaciones, nivel de evidencia y nivel de recomendación Prevención 1. Se sugiere utilizar con precaución medicamentos tipo inhibidores de la bomba de protones-IBP, especialmente en pacientes hospitalizados con uso concomitante de antimicrobianos. El uso de IBP se asocia a un aumento leve pero consistente de la incidencia y recurrencia de diarrea asociada a Clostridium difficile-DACD, por lo que la indicación de estos fármacos debe ser racionalizada y basada en la evidencia (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Débil) 2.1. Se recomienda el uso de probióticos como prevención primaria de DACD en pacientes que usan tratamiento antimicrobiano de corto plazo (Nivel de evidencia: Alta, nivel de recomendación: Fuerte). Este beneficio es menos claro sobre 65 años de edad y en la prevención secundaria de DACD (DACD recurrente). (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil). El panel recomienda en contra del uso preventivo de probióticos en pacientes inmunosuprimidos o gravemente debilitados (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Fuerte*) 2.2. Se sugiere no usar prebióticos para la prevención de DACD (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil) 3. Se recomienda la capacitación del personal de salud en la prevención de DACD. Esta medida es de bajo costo y tiene un impacto positivo en la disminución de la tasa de DACD intrahospitalaria (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Fuerte*) 4. Se recomienda el aislamiento de contacto de todos los pacientes hospitalizados con DACD. El aislamiento de contacto debe ser realizado preferentemente en pieza individual, o en su defecto, en cohorte que incluya uso de baño exclusivo, y debe prolongarse al menos 48 h después que el paciente presenta deposiciones formadas (Nivel de evidencia: Baja, nivel de recomendación: Fuerte**) 5. Considerando los costos, se sugiere el uso de productos clorados en alta concentración (5.000 ppm) como la primera elección para el aseo de habitaciones expuestas a C. difficile. Peróxido de hidrógeno constituye una excelente alternativa en instituciones con menos limitantes económicas y menor presión asistencial (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil***) Diagnóstico 6.1. Se recomienda no utilizar enzimo-inmuno-ensayo-EIA para la detección de toxinas de C. difficile en deposiciones como método diagnóstico de DACD. Este tipo de exámenes presentan un bajo rendimiento y constituyen una alternativa sub-óptima, por lo que no se recomienda como único test. Repetirlos durante el mismo episodio no mejora su rendimiento (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte) 6.2. Se sugiere no utilizar EIA para detección de glutamato deshidrogenasa-GDH en deposiciones como método diagnóstico de DACD. Este examen es una alternativa sub-óptima cuando es utilizado como único test, dada su baja especificidad. Este examen podría ser utilizado como tamizaje inicial dentro de un algoritmo diagnóstico, dada su alta sensibilidad (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Débil****) 6.3. Se recomienda como método diagnóstico de elección la amplificación de genes que codifican toxinas de C. difficile en deposiciones mediante reacción de polimerasa en cadena-RPC u otras técnicas equivalentes, dada su alta sensibilidad y especificidad. Este examen no debe ser realizado en pacientes sin un cuadro clínico compatible (Nivel de evidencia: Moderada, nivel de recomendación: Fuerte) Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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