Artículo Original 81 CONSENSO CHILENO DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE - C. Hernández-Rocha et al. y gastroenterología, enfermeras del área de IAAS, así como expertos en medicina basada en la evidencia y en metodología cuantitativa para alcanzar consenso. El comité organizador generó inicialmente, 19 preguntas relevantes para nuestro medio con respecto a factores de riesgo, prevención, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Para responderlas, un miembro del comité organizador (RC) realizó búsquedas centralizadas para cada pregunta en la base de datos PubMed®. Doce expertos fueron seleccionados por su interés clínico y/o científico en el área de DACD, quienes respondieron a las preguntas. Cada experto sintetizó la evidencia y respondió una o dos preguntas, dando lugar a un manuscrito con una recomendación. Los niveles de la evidencia (Tabla 1) y recomendación (Tabla 2) fueron graduados utilizando el sistema GRADE16-18. El nivel de la evidencia fue considerado alto, moderado, bajo o muy bajo. En términos generales, evidencia de alta calidad es aquella derivada de dos o más estudios randomizados, bien diseñados, con resultados consistentes y precisos (intervalos de confianza pequeños). La evidencia derivada de estudios observacionales, estudios con resultados inconsistentes e imprecisos, o afirmaciones derivadas de la opinión de expertos corresponde a evidencia de baja o muy baja calidad. Evidencia de moderada calidad puede provenir de estudios randomizados u observacionales, dependiendo del riesgo de sesgo, magnitud del efecto, precisión y consistencia de sus resultados. El nivel de recomendación fue considerado fuerte o débil basado en tres aspectos: calidad de la evidencia, relación riesgo/beneficio y costos asociados a la intervención. Generación del consenso Para alcanzar consenso en las respuestas, se utilizó el método de Delfi de tres rondas, modificado19. Un manuscrito inicial con las recomendaciones de cada experto fue compilado por el comité y distribuido al panel completo (16 integrantes, incluyendo a quienes respondieron a las preguntas más los expertos en medicina basada en evidencia y en metodología de investigación cuantitativa para alcanzar consenso) para una primera evaluación. Una escala tipo Likert (1, totalmente en desacuerdo; 2, desacuerdo; 3, incierto o con objeciones; 4, de acuerdo; 5, totalmente de acuerdo) fue usada para establecer el grado de acuerdo con la recomendación. En caso de desacuerdo o presentar objeciones (p.ej.: puntaje igual o menor de 3), los panelistas debieron realizar comentarios y proponer cambios. Los comentarios fueron enviados a cada experto para su confirmación o reformulación. Las recomendaciones fueron revisadas en una segunda y tercera ronda hasta alcanzar un grado de acuerdo igual o mayor de 4 en la escala de Likert. Durante la última ronda de votación, dos preguntas fueron refor- Tabla 1. Niveles de evidencia de acuerdo al diseño del estudio (adaptado de Borghero F, Brignardello R, Carrasco A, et al. “Manual Metodológico: Desarrollo de guías de práctica clínica” 1a Edición 2014, MINSAL, Gobierno de Chile) Calidad de la evidencia Interpretación Alta Existe una alta confianza de que el verdadero efecto se encuentra muy cercano al estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia Moderada Existe una confianza moderada en el estimador de efecto. Es probable que el verdadero efecto se encuentre próximo al estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia, pero existe la posibilidad de que sea diferente Baja La confianza en el estimador de efecto es limitada. El verdadero efecto podría ser muy diferente del estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia Muy baja Existe muy poca confianza en el estimador de efecto. Es altamente probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente del estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia Tabla 2. Nivel de recomendación de acuerdo a la evidencia disponible. (Adaptado de Broghero F, Brignardello R, Carrasco A, et al. “Manual Metodológico: Desarrollo de guías de práctica clínica” 1a Edición 2014, MINSAL, Gobierno de Chile) Recomendación Interpretación Fuerte En todos o en casi todos los casos, los médicos clínicos deben seguir la recomendación, ya que es la conducta más adecuada. No se requiere una evaluación detallada de la evidencia ni tampoco es necesario discutir detenidamente con los pacientes este tipo de indicaciones, ya que habitualmente la evidencia que la soporta es de alta calidad y/o la relación costo-beneficio es categórica Débil En la mayoría de los casos los médicos clínicos debiesen seguir la recomendación; sin embargo, se requiere considerar y entender la evidencia en que se sustenta. En algunas ocasiones, otras opciones pueden ser adecuadas, por lo que el médico clínico debe hacer un esfuerzo para ayudar a los pacientes a escoger una opción que sea consistente con sus valores, preferencias y los recursos disponibles muladas en su enfoque debido a la escasa evidencia disponible. Una de ellas fue el rol de los probióticos en el tratamiento de la DACD, la cual originalmente buscaba evaluar los efectos inmediatos de estos en la DACD, independientemente de su rol en la prevención. Sin embargo, la mayoría de los estudios evalúan como outcome el efecto de los probióticos en prevenir la recurrencia. Por este motivo, esta pregunta fue fusionada y reformulada como el rol en la prevención primaria y secundaria de DACD de los probióticos. La otra pregunta reestructurada fue aquella que se refiere Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 79-100
gastro 2 2016
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