Artículo de Revisión S 19 lidad que produce y que puede durar hasta 6 semanas. La ocurrencia de perforaciones por las características descritas sobre profundidad y sangrado son poco frecuentes. Resección endoscópica de todo el EB Cuando hablamos de resección endoscópica esto se refiere a dos técnicas: resección mucosa endoscópica (Endoscopic Mucosal Resection-EMR) y disección submucosa endoscópica (Endoscopic Submucosal Dissection-ESD). La viabilidad de esta técnica consiste en que es posible resecar con seguridad toda la lesión que está confinada a la mucosa, o bien, sm1 como ya se ha dicho, dado que la probabilidad de metástasis ganglionar en estos casos es muy baja. Resección mucosa endoscópica (EMR) Esta se puede realizar adosando un cap al endoscopio, aplicar succión y cortar la mucosa que se aspira dentro de este capuchón con un asa y uso de electrocauterio. Otra forma es colocar una ligadura con banda elástica para luego cortar con el asa mediante técnica de polipectomía. Ambas técnicas son seguras y no difieren en los resultados obtenidos. Es posible resecar con este método y con técnica peace meal superficies extensas para eliminar tanto la lesión como la metaplasia columnar residual. Es posible la mucosectomía de todo el EB cuando el segmento es menor o igual a 5 cm aproximadamente. En un estudio de 169 pacientes con un seguimiento de 32 meses, la erradicación de neoplasia y metaplasia intestinal demostró ser efectiva en un 95,3% y 80,5%, respectivamente5. También se puede realizar sólo EMR focal de lesiones visibles provenientes de EB. Sin embargo, la mayor debilidad, esta técnica es el posible desarrollo de lesiones sincrónicas, metacrónicas o recurrencias en la mucosa metaplásica remanente. Por ello se recomienda terapia complementaria sobre el resto de la mucosa metaplasiada, como se mencionó antes, resecando por trozos si el tamaño lo permite, o bien, las que son muy extensas, con la aplicación de terapias ablativas complementarias. Disección submucosa endoscópica (ESD) Nacida en Japón, consiste en disecar la mucosa por medio de un túnel a través de la submucosa, con lo que se logran obtener en una sola pieza mayores extensiones de tejido con mejor preservación de la capa submucosa, todo lo cual facilita la interpretación anatomopatológica del caso. Es considerado el tratamiento de elección para cáncer gástrico y esofágico intramucoso, y ha demostrado ser superior a EMR en cuanto a resecciones curativas y tasas de recurrencia. Sin embargo, es una técnica claramente más compleja, que requiere de una larga curva de aprendizaje y que especialmente en el inicio, está asociada a una mayor tasa de complicaciones y eventos adversos comparada con EMR; no obstante, en los últimos años han ido en descenso (< 5% de sangrado y perforaciones). Terapia de erradicación endoscópica multimodal Nace como una alternativa más eficiente y segura frente a las fortalezas y debilidades de cada una de las técnicas antes mencionadas. El concepto que se propone, actualmente, es un enfrentamiento de erradicación endoscópica multimodal. Esta técnica consiste en realizar la resección endoscópica de lesiones visibles o patrones mucosos anormales, detectados con técnicas endoscópicas avanzadas como cromoendoscopia asociado a equipos de alta definición, seguido de la erradicación de toda la mucosa metaplásica remanente con técnicas ablativas como la radiofrecuencia, terapia fotodinámica y crioterapia. Candidatos para terapia de erradicación endoscópica Displasia de alto grado y cáncer intramucoso Evidentemente una lesión neoplásica superficial tiene indicación de resección endoscópica, pues es necesario su estudio histopatológico para tener la certeza del efecto curativo de esa terapia (neoplasia intramucosa o hasta sm1, considerado como compromiso submucoso superficial). En la displasia de alto grado no se considera necesaria esta evaluación histológica, por lo que están validadas las terapias ablativas. Dado que la displasia de alto grado tiene un potencial alto de avanzar a cáncer (6% por año), la indicación actual es tratarla y no hacer seguimiento alguno. Es importante recalcar, como ya se ha dicho, que en estos casos la terapia debe ser sobre toda la metaplasia columnar y no solamente sobre la lesión focal. Displasia de bajo grado Las guías internacionales en general recomiendan la vigilancia endoscópica cada 6 a 12 meses para evaluar progresión neoplásica. Sin embargo, se ha vuelto un tema de discusión y probablemente ya muchos están cambiando esta posición a partir de una publicación con un estudio multicéntrico randomizado para pacientes con DBG, en la que se compara vigilancia endoscópica versus ablación con radiofrecuencia, y cuyo objetivo principal era analizar la tasa de progresión a DAG y adenocarcinoma. El estudio incluyó dos grupos de 68 pacientes cada Disp lasia de a lto gra do e n es ófago de Barrett - F. Fluxá G . Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 16- S 20
gastrolat 2 2017
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