Artículo de Revisión S 18 Disp lasia de a lto gra do e n es ófago de Barrett - F. Fluxá G . tes de recidivas. Es un hecho que algunos desarrollan nuevamente metaplasia columnar y, más aún, también displasia y adenocarcinoma, lo que obliga a mantener a estos pacientes bajo un seguimiento muy estricto. Complicaciones Dentro de las más frecuentes se incluyen dolor retroesternal (3%), sangrado (1%), estenosis (hasta 5%) y desgarros mucosos. El manejo es el tradicional para cualquiera de ellas, vale decir: analgesia, manejo endoscópico de sangrado y estenosis. En algunos casos aparece fiebre discreta que también se maneja de manera conservadora, no requiriendo antibióticos en general. Estas son las complicaciones de la técnica propiamente tal, sin embargo, también se considera una complicación la aparición de adenocarcinoma en glándulas que quedan por debajo del epitelio escamoso que reepitelizó luego de la terapia. Es por ello que en el seguimiento se recomienda mantener biopsias randomizadas y a cualquier lesión focal detectada, habiéndose definido que el régimen a seguir es cada 3 meses el primer año, 6 meses el segundo año y anualmente en adelante, hasta que no se disponga de nueva evidencia al respecto. Crioterapia La crioterapia es una técnica sin contacto que consiste en la destrucción celular por isquemia producida por un agente congelante (nitrógeno líquido o dióxido de carbono) en ciclos sucesivos de “congelamiento – descongelamiento”. Esto es importante para lograr la ablación efectiva de la mucosa metaplásica mediante daño intracelular, pero preservando la matriz extracelular, con lo que en teoría se reduciría la fibrosis y, por ende, la posibilidad de estenosis post procedimiento. Algunas evidencias publicadas muestran buenos resultados de esta técnica para la erradicación de EB con DAG. Un estudio multicéntrico retrospectivo de 60 pacientes, seguimiento medio de 10,5 meses, mostró 97% de erradicación completa de DAG (58 pacientes); de toda displasia en 87% (52 pacientes) y de 57% para toda la mucosa metaplásica (34 pacientes)4. En otro estudio de cohorte donde se incluyeron 32 pacientes, seguidos por al menos 2 años, con EB con DAG de cualquier largo, sometidos a terapia con crioterapia aplicada cada 8 semanas hasta erradicación completa de DAG y metaplasia intestinal, los resultados mostraron que a dos años se logró erradicación completa de DAG en 100% y de metaplasia intestinal en 84,4%. En los últimos controles (a 37,8 ± 9,7 meses) se evidenció erradicación de 97% de DAG y 81% de EB. Hubo recurrencia de DAG en 18% (6 pacientes) con erradicación completa luego de repetir tratamiento en 5 casos. Un paciente progresó a AC. Aquellos con metaplasia columnar mayor de 3 cm se asociaron a mayor recidiva de metaplasia intestinal, no así de DAG. Entre las complicaciones, se observó estenosis en 9% (3 pacientes), que fueron tratados exitosamente con dilatación y no se presentaron otros eventos adversos1. Argón plasma Sonda monopolar de alta frecuencia sin contacto que libera energía a través de ionización del gas argón. La profundidad de penetración es de 1 a 3 mm, pues la misma desecación del tejido al aplicarlo genera resistencia a su efecto. Los resultados han demostrado ciertas limitaciones de este método por cuanto el porcentaje de erradicación del epitelio columnar es muy variable, desde 68 a 100%; la presencia de glándulas enterradas bajo en epitelio escamoso que reepiteliza con presencia de metaplasia intestinal fluctúa entre el 0 al 44%; y se han descrito 2 casos de cáncer que apareció en estas células enterradas. Se observan mejores resultados incrementando la intensidad a la fuente de poder a 90 W, sin embargo, los efectos adversos aumentan; especialmente estenosis. Otras complicaciones son dolor torácico, sangrado, fiebre y perforación. Se sugiere que por ser una tecnología de menor costo, en comparación a alternativas, se puede reservar para segmentos cortos de Barrett con displasia, donde probablemente la mucosectomía es una mejor opción. Terapia fotodinámica Consiste en un químico fotosensibilizante que se coloca vía EV el que, luego de 48 a 72 h, se ha fijado a tejidos por células anormales, las que al aplicarles luz a una determinada longitud de onda tienen como resultado la formación de metabolitos tóxicos del oxígeno. La estructura colágena de submucosa no capta este fotosensibilizante, por lo que la perforación es una complicación muy poco frecuente. Esta profundidad está determinada por el tipo de compuesto usado; para el caso del Barrett, se usa el porfímero de sodio que es el validado y autorizado por la FDA y su profundidad es de 4 a 6 mm. La terapia fotodinámica es una opción de tratamiento para la DAG. Sin embargo, ha demostrado dejar también glándulas enterradas con potencial de desarrollar cáncer en el futuro. Además, es de alto costo, tiene poca disponibilidad y no está libre de complicaciones, siendo la más frecuente la estenosis esofágica (12-32%). Otras complicaciones son náuseas (11%), vómitos (32%), disfagia (19%) fiebre y derrame pleural (10%), y quemadura solar grave por fotosensibilidad (7%). Es importante que el paciente no se exponga a la luz solar debido a la hipersensibi- Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 16- S 20
gastrolat 2 2017
To see the actual publication please follow the link above