Cartas al Editor Tabla 1. Índice de Travis (Oxford) para estimar el riesgo de córtico-refractariedad y la necesidad de colectomía9 Evaluación día 3-5 Riesgo > 8 deposiciones en 24 h Valor predictivo positivo de necesidad de colectomía: 85% 107 Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 107-112 Colitis ulcerosa grave Acute severe ulcerative colitis Recibido: 30 de mayo de 2017 / Aceptado: 5 de junio de 2017 Sr. Editor: La incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha ido en aumento, especialmente en regiones donde tradicionalmente era baja, como Asia, Sudamérica y el sur y este de Europa1. Aunque en Chile no existen datos sobre la prevalencia e incidencia de la EII, una publicación de Simian y cols., estableció que en los últimos años ha habido un aumento en el número de casos de colitis ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn2. En pacientes con CU, 25% desarrollará (ya sea al debut o durante su evolución) una colitis ulcerosa grave (CUG), la cual requerirá de hospitalización3. De éstas, hasta 40% no responderá al uso de esteroides intravenosos requiriendo una terapia de rescate de segunda línea ya sea farmacológica: infliximab (IFX) o ciclosporina (CsA) o quirúrgica: colectomía4. Es en este contexto que hemos leído con gran interés el artículo publicado por Hernández-Rocha y cols., sobre el diagnóstico y manejo de la CUG5. Los conceptos señalados en esta revisión sin duda permitirán un mejor manejo de este grupo de pacientes, dado que una experiencia recientemente publicada objetivó la falta de estandarización en el tratamiento de pacientes con CUG6. Es por esto que, a pesar de la calidad de esta revisión5, creemos que existen algunos conceptos sobre CUG que pueden agregarse: 1. Mortalidad La mortalidad en pacientes con CUG es aproximadamente 1%. Sin embargo, existen diferencias entre los pacientes que responden a corticoides y aquellos que son cortico-refractarios, siendo mayor en este último escenario. Lynch y cols. señalan que la mortalidad en pacientes con CUG cortico-refractarios fluctúa entre 1,8% a 2,9% vs 0% a 0,19% en aquellos que responden a la terapia esteroidal4. Por otra parte, la mortalidad en el grupo que recibe una segunda terapia de rescate es similar a la de aquellos en que se realiza colectomía sin una segunda terapia farmacológica de rescate (2,7% vs 2,8%)4, por lo que someter a pacientes con CUG a una segunda línea farmacológica no implicaría un mayor riesgo. 2. Patogenia Estudios han demostrado que factores genéticos y de la microbiota tendrían un rol en el desarrollo de una CUG. Con respecto a la genética, se han identificado 46 polimorfismos de nucleótidos relacionados con este perfil de riesgo, destacando el HLA en el cromosoma 6p (presentación de antígeno), TL1A asociado a activación de linfocititos T helper y el gen MDR1 relacionado con la codificación de glicoproteína p1 que contribuye a la función de barrera intestinal7. Por otro lado, una disminución de la diversidad de la microbiota intestinal ha sido asociada con un mayor riesgo de cortico-refractariedad y enfermedad recurrente en población pediátrica y adulta8. Como lo muestran claramente Hernández y cols.5, en su revisión de CUG, una sobreinfección por enteropatógenos, Clostridium difficile o citomegalovirus pueden ser el desencadenante de una crisis grave lo que obliga a descartarlos en este grupo de pacientes. 3. Factores pronósticos a) Los índices o criterios de Travis (Oxford)9 y Ho10 han sido desarrollados para identificar pacientes que al tercer día de tratamiento esteroidal intravenoso presentan un mayor riesgo de fracasar, necesitando una terapia de segunda línea o una colectomía. Dos artículos recientemente publicados proponen que el uso de ambos criterios debe formar parte del manejo de la CUG al permitir identificar qué pacientes podrían presentar una evolución más desfavorable (Tablas 1 y 2)11,12. Lynch y cols., han sugerido incluso que un índice de Travis de alto riesgo, estaría asociado a una mayor probabilidad de fracaso a terapia de rescate de segunda línea12. Sin embargo, es importante considerar que estos criterios deben ser utilizados como guía y no de manera absoluta, siendo necesaria una evaluación de otras variables o factores pronósticos. 3-8 deposiciones en 24 h + proteína C reactiva > 45 mg/L Tabla 2. Índice de Ho para predecir el riesgo de cortico-refractariedad10 Evaluación día 3-5 Puntaje n de deposiciones en 24 h < 4 4 - 6 7 - 9 > 9 0124 Dilatación de colon: Presente 4 Hipoalbuminemia < 3,0 g/dL 1 Puntaje total 0-1: riesgo bajo de córtico-refractariedad (11%); Puntaje total 2-3: riesgo intermedio de córtico-refractariedad (45%). Puntaje total ≥ 4 (máximo 9): riesgo elevado de córtico-refractariedad (85%).
gastrolat 2 2017
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