Cartas al Editor 108 Colitis u lcerosa gra ve - C. Estay H. et al. Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 107-112 b) Variables clínicas: Es importante considerar la edad del paciente y el uso de tiopurínicos previo a la CUG. El estudio CYSIF que comparó la efectividad de ciclosporina (CsA) vs Infliximab (IFX), sugiere que la edad > 40 años sería un factor independiente de fracaso a terapia de rescate13. Por otra parte, el antecedente de inmuno-refractariedad (al menos 6 meses y con dosis óptima) a tiopurínicos sería predictor de necesidad de colectomía14. c) Exámenes de laboratorio: Niveles de proteína C reactiva (PCR) al ingreso y al momento de iniciar la terapia de rescate de segunda línea han demostrado tener un rol en predecir la efectividad de estas estrategias11. El valor de albúmina previo al inicio de IFX también ha sido considerado como un factor predictor de respuesta a esta terapia y riesgo de colectomía. Gibson y cols., muestran que una albúmina sérica > 2,2 mg/ dL, previo al inicio de IFX, estaría asociada a un menor riesgo de colectomía15. Tanto la PCR como la albúmina son variables que modifican la farmacocinética de IFX16. Calprotectina fecal es un biomarcador de inflamación intestinal que se correlaciona con el grado de actividad inflamatoria a nivel endoscópico e histológico17. Estudios han demostrado su utilidad en el seguimiento de pacientes con EII como método no invasivo18. En relación a CUG se ha establecido que niveles ≥ 1.922 ug/g serían un factor pronóstico de corticorefractariedad y falla de tratamiento a IFX. Es planteable con estos resultados que la medición de este biomarcador sea solicitada al ingreso en este grupo de pacientes19. Sin embargo, la alta variabilidad de los niveles de calprotectina fecal en pacientes con CU activa debe ser considerada al momento de evaluar este factor20. d) Distintos índices endoscópicos han sido sugeridos para evaluar el grado de actividad endoscópica en pacientes con CU, destacando el Índice de Mayo y el Ulcerative Colitis Endoscopic Severity Index (UCEIS)21. Este último índice que evalúa el patrón vascular, presencia de sangrado y presencia de erosiones y úlceras, es el primero validado en pacientes con CU (Tabla 3). Se ha demostrado su rol como factor predictor en pacientes con CUG. En el estudio de Corte y cols., se estableció que en pacientes con UCEIS > 5 la necesidad de terapia de rescate y colectomía es significativamente mayor que en el grupo con UCEIS ≤ 5 (50% vs 27% y 33% vs 9%, respectivamente)22. Por otra parte, Fernandes y cols., demostraron que el uso del índice UCEIS modificado (que incluye la evaluación del recto y sigmoides por separado), sería superior que el índice endoscópico de Mayo en predecir la necesidad de colectomía23. Estos resultados plantean la necesidad de considerar la evaluación endoscópica precoz en todo paciente con CUG, no sólo para descartar una sobreinfección por citomegalovirus, sino también como un predictor de respuesta a la terapia de rescate. En ese sentido parece adecuado considerar el UCEIS como el índice endoscópico preferente en este escenario. 4. Tratamiento a) Inhibidores calcineurínicos Tal como mencionan Hernández-Rocha y cols.5, CsA es una buena opción como terapia de rescate de segunda línea en pacientes con CUG que no hayan recibido tratamiento previo con tiopurínicos (azatioprina o 6-mercaptopurina). Sin embargo, otros dos escenarios son planteables para su indicación, como el caso de pacientes que hayan sido insuficientemente tratados (dosis subóptimas de tiopurínicos o que presenten niveles subterapéuticos del metabolito 6-tioguanina) y, por otra parte, como puente en pacientes candidatos a terapia con vedolizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti- Tabla 3. Índice endoscópico de gravedad de colitis ulcerosa (Ulcerative Colitis Endoscopic Severity Index: UCEIS)21 Hallazgo Puntaje Definición Patrón vascular Normal (0) Patrón vascular normal con arborización de los capilares claramente definidos o con visión borrosa o perdida en parche de los márgenes capilares Pérdida focal (1) Patrón vascular parchado Ausencia completa (2) Ausencia de patrón vascular Hemorragia No (0) Sin sangre visible Mucosa (1) Puntos o hilos de sangre coagulada superficial de lavado fácil Luminal leve (2) Alguna sangre líquida en el lumen Luminal moderada a grave (3) Hemorragia franca o presencia de sangre después de lavar la mucosa Erosiones o úlceras No (0) Sin erosiones o úlceras profundas Erosiones (1) Defectos en la mucosa de < 5 mm blancos o amarillos, planos Úlceras superficiales (2) Úlceras mucosas > 5 mm con fibrinas, superficiales Úlceras profundas (3) Úlceras profundas con bordes solevantados
gastrolat 2 2017
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