Cartas al Editor 109 integrina α4β7)24. Además, se debe considerar la presencia de factores que podrían influir en el desarrollo de eventos adversos a la CsA como son la hipocolesterolemia, hipomagnesemia (ambos asociados a convulsiones), daño renal y presencia de infección11. La duración de la dosis de mantención de CsA no ha sido definida. En los estudios CYSIF y CONSTRUCT la duración del tratamiento con CsA oral fue de 3 meses13,25. Sin embargo, otros han planteado que una mayor duración del tratamiento de mantención podría aumentar la duración de la remisión disminuyendo de esta manera la necesidad de colectomía6. En nuestra opinión, el período ideal de tratamiento oral es de tres meses sobre todo si consideramos que azatioprina requiere 8 a 12 semanas para alcanzar su efecto. Tacrolimus, otro inhibidor calcineurínico, también ha sido sugerido como estrategia en pacientes con CU refractaria a esteroides, siendo un puente en aquellos pacientes que no han utilizado previamente tiopurínicos o exista la posibilidad de usar vedolizumab27. Al igual que la CsA requiere la medición de niveles plasmáticos para titular la dosis. Por otra parte, en una publicación de este año, se demostró que tacrolimus en supositorio puede ser también una opción en pacientes con proctitis refractaria28. b) Terapia biológica Aunque IFX, adalimumab, golimumab y vedolizumab han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA)29, sólo IFX ha sido sugerido en pacientes con CUG. Por lo mismo, es importante considerar la presencia de factores que pueden modificar la farmacocinética de IFX y con ello los niveles plasmáticos y tisulares del fármaco16,30,31. Niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNF-α) a nivel plasmático y tisular, PCR elevada, hipoalbuminemia y un índice de masa corporal elevado pueden aumentar el clearence de IFX, afectando de esta manera su efectividad. Por otra parte, la pérdida de este fármaco en las deposiciones ha sido asociada a una menor respuesta primaria en pacientes con CUG32. Considerando lo anterior es que tres estudios observacionales han evaluado el rol de una estrategia de optimización de la terapia biológica a través de un esquema de inducción acelerada en la necesidad de colectomía precoz16,33,34. En el único estudio publicado de manera extensa que incluyó 50 pacientes con CUG, un esquema acelerado de tres dosis de IFX entre las 3 y 4 semanas, mostró una disminución significativa de la necesidad de colectomía (7% vs 37% con inducción estándar semana 0, 2 y 6. p: 0,039)15. Sin embargo, otros no han podido confirmar estos resultados33,34. A pesar de que en las guías de manejo de CU no está establecido el uso de un esquema de inducción acelerada en tratamiento de la CUG, una encuesta demostró que sólo 24% de los encuestados (128 integrantes de la Fundación Americana de Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn) utilizaba un esquema de inducción estándar en pacientes hospitalizados por CUG35. Actualmente el estudio PREDICT-UC, está comparando el esquema de inducción estándar (5 mg/kg semanas 0, 2 y 6) con esquema de inducción acelerada (5 mg/kg semana 0, 1 y 3) y esquema de inducción acelerada/dosis optimizada (10 mg/kg semana 0 y 1)36. Sin duda, los resultados de este estudio prospectivo permitirán definir con mayor claridad si un esquema de inducción acelerada puede ser una terapia costo/efectiva en pacientes con CUG y cuál sería el mejor esquema a utilizar. Dado que recientemente se ha reportado un evento adverso fatal post esquema de inducción acelerada con IFX37, es que creemos fundamental utilizar todos los criterios de gravedad antes de decidir el uso de esta estrategia, la cual debe estar bajo un esquema protocolizado. Un punto importante en la terapia biológica es el costo de estos fármacos. Los biosimilares han demostrado ser una opción efectiva en pacientes con EII permitiendo disminuir el costo económico. Harkin y cols., demostraron la efectividad del biosimilar Inflectra® en el manejo de 13 pacientes con CUG38. Sólo uno de ellos requirió colectomía durante el período de seguimiento de 2 años. c) Ciclosporina versus infliximab Como bien mencionan Hernández-Rocha y cols., en su revisión5, las opciones farmacológicas en pacientes hospitalizados con CUG son CsA o IFX y la elección entre ambas debe estar determinada por la experiencia y recursos del centro, así como las comorbilidades y preferencias del paciente, ya que la efectividad de ambas terapias es similar13,25. Sin embargo, es importante considerar que sólo se ha comparado la CsA con el esquema de inducción estándar de IFX y sin la posibilidad de optimizar la dosis de IFX según niveles a diferencia de CsA. Un estudio reciente demostró que los niveles de IFX al día 14 eran menores en pacientes con CUG comparado con el grupo con CU moderada a grave39. Sin embargo, no se apreciaron diferencias significativas en los niveles de IFX entre el grupo que responde o no a esta terapia, por lo que otras variables como los niveles de IFX/TNF tisular o la pérdida de este fármaco en las deposiciones serían importantes en la efectividad de esta terapia. d. Terapia secuencial La terapia secuencial ha demostrado ser efectiva en pacientes que fracasan a una terapia de rescate de segunda línea. Sin embargo, esta efectividad se contrapone con un mayor riesgo de eventos adversos graves40. Tal como comentan Hernández- Rocha y cols.5, esta estrategia debe ser realizada en centros de alta experiencia en el manejo de pacientes con CUG. La posibilidad de medir niveles de IFX y anticuerpos contra este fármaco de manera oportuna y rápida permitiría utilizar con mayor seguridad CsA como terapia de tercera línea41. En conclusión, concordamos con Hernández-Rocha y cols.5, que la CUG requiere de un manejo multidisciplinario que defina el tratamiento de manera oportuna y agresiva. Esta estrategia permitirá seleccionar mejor a aquellos pacientes que no van a responder a la terapia de primera línea evitando efectos adversos innecesarios por esteroides, disminuyendo el desarrollo de complicaciones y la necesidad de colectomía. Una vez descartada una sobreinfección por citomegalovirus, Clostridium Colitis u lcerosa gra ve - C. Estay H. et al. Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 107-112
gastrolat 2 2017
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