Artículo de Revisión S 13 restos de burbujas o contenido gástrico y el tener un método de revisión sistemática del estómago; lo que se ha sugerido aumenta visualización de la mucosa gástrica, disminuyendo los puntos ciegos32. En Japón el registro sistemático de imágenes es parte integral de toda EDA, desde 20 a 40 imágenes, lo que asegura al menos la evaluación protocolizada de la superficie gástrica20,25. Uso de tinciones y nuevas tecnologías La utilización de índigo carmín permite una delimitación más precisa de las lesiones y mejora la detección de lesiones planas o levemente deprimidas33. La magnificación óptica y el uso de narrow band imaging (NBI) y probablemente otros sistemas de cromoscopia electrónica (FICE, LCI o I-Scan) permiten caracterizar mejor las lesiones20,33. Aún está en evaluación si estas técnicas aumentan la detección del CGI. Revisar el sistema Tiempo de EDA Una adecuada técnica endoscópica, incluida una visualización completa de la mucosa, la realización eventual de tinciones, caracterización o descarte de lesiones con cromoscopia electrónica magnificada y el mapeo protocolizado más toma de test de ureasa consume tiempo endoscópico. Expertos recomiendan ocupar al menos 8 a 10 min en la EDA sin considerar la toma de biopsias34. Al comparar endoscopistas rápidos con endoscopistas lentos (EDAs de duración menor o mayor de 7 min, respectivamente), Teh y cols. demostraron que los últimos diagnostican 3 veces más lesiones neoplásicas que los primeros21. Tiempos menores a 30 min por EDA requieren una importante coordinación entre el equipo de trabajo para que otros necesarios procesos de la atención Dia gnóstico de c áncer gástrico i ncipie nte - P. Cortés G. Tabla 1. Protocolo ACHED: Programa de seguimiento endoscópico para pacientes de alto riesgo25 Etapas OLGA Riesgo Futuro CG Intervalo EDA Etapa 0, H. pylori (-) Muy bajo No justifica control (sale del programa) Etapa 0, Ant. Fam. CG Bajo EDA cada 5 años Etapa 0, H. pylori (+)1 Bajo EDA cada 3 años Etapa I - II Bajo EDA cada 3 años Etapa III - IV (o DBG2) Alto EDA anual DAG (sin lesión focal)3 Muy alto EDA cada 6 meses 1H. pylori refractario a erradicación + Pangastritis o actividad intensa (Sydney). Riesgo CG difuso. 2Displasia de bajo grado en biopsias sistemáticas, sin lesión focal detectable. 3Displasia de alto grado en biopsias sistemáticas, sin lesión focal detectable. EMR o ESD en caso de lesión focal. El tamizaje oportunista se refiere a la EDA que se realiza día a día, por diferentes indicaciones. Más allá de la indicación específica, descartar o detectar un CG debiera ser el objetivo principal para realizar una EDA a un paciente sintomático. Esta estrategia “oportunista” es la responsable de la mayoría de los CGI detectados en Japón (7,6% tamizaje, 28% solicitud de paciente, 64% solicitud del médico)29. Desde el punto de vista preventivo, en un país en que el cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente, esta EDA debería ser aprovechada además para definir el riesgo futuro del paciente mediante la evaluación de lesiones premalignas (AG, MI o displasia). La Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva (ACHED) recomienda que en cada EDA realizada a personas mayores de 40 años, o a pacientes de cualquier edad con familiares directos con CG, se debe realizar test de ureasa y un mapeo biópsico protocolizado para evaluar estas lesiones y así estratificar el riesgo, definiendo intervalos de seguimiento endoscópico según los resultados25 (Tabla 1). El desarrollo y validación de encuestas clínico-epidemiológicas que permitan priorizar la indicación del procedimiento, es un aspecto crítico ya que permitiría definir los intervalos de seguimiento de pacientes en riesgo y retirar del círculo vicioso de re-solicitud de EDA, contribuyendo a la solución del gran problema de las listas de espera. Revisar la técnica endoscópica Independiente de la indicación de la EDA, para mejorar la detección de CGI es importante recalcar los siguientes puntos: Preparación de paciente La premedicación con anti-burbujas y/o mucolíticos por vía oral antes de la EDA disminuye la necesidad de lavado y acorta la duración del examen. En nuestro medio, es posible utilizar simeticona al 4% (40-120 mg) y N-Acetilcisteína (400 mg) en 80-100 ml de agua, 10-30 min antes de la EDA. Es importante una distensión gástrica completa para explorar toda la superficie gástrica. Algunos expertos recomiendan el uso rutinario de agentes anticolinérgicos (buscapina) antes de iniciar la EDA para inhibir la peristalsis20,25. Preparación del endoscopista Para poder detectar el CGI es fundamental conocer las características de las lesiones a detectar y “entrenar el ojo” mediante la revisión de imágenes de estas lesiones. Se ha demostrado que un entrenamiento específico aumenta la tasa de detección de lesiones incipientes30,31. Este entrenamiento también debe recalcar la importancia de lograr una buena visualización de toda la superficie gástrica mediante el lavado de los Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 10- S 15
gastrolat 2 2017
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