Artículo de Revisión S 12 superficie irregular, sangrado al contacto o pliegues confluentes pueden ser claves para el diagnóstico de estas lesiones precoces. La ubicación más frecuente del CG es la cara posterior y curvatura menor del cuerpo gástrico junto con la región angular20. Una EDA con un estómago no preparado, con contenido gástrico que puede ocultar estas lesiones, las que por su ubicación son detectadas principalmente en retrovisión, unido a un tiempo muy limitado para realizar el procedimiento que atenta contra una revisión exhaustiva de la mucosa gástrica21, configuran un escenario poco favorable para lograr un diagnóstico a tiempo del CGI. Acceso a la EDA Es indudable que la latencia entre la solicitud de una endoscopia y la realización de ésta en un paciente sintomático, o la ausencia de un plan de tamizaje en población asintomática, influye negativamente en la posibilidad de un diagnóstico precoz de CG. La implementación de un plan poblacional de tamizaje endoscópico es de alto costo y probablemente sólo justificable en poblaciones definidas de muy alto riesgo de CG17. Desde el año 2006 la EDA está incluida en el plan de Garantías Explícitas en Salud (GES) para pacientes mayores de 40 años sintomáticos22. A pesar de esto, en un operativo médico realizado recientemente por la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva para la resolución de la lista de espera para EDA en Nueva Imperial (IX Región, Chile), área con alta incidencia de CG, más de 2.000 pacientes no tenían realizado el procedimiento a pesar de haber sido solicitadas hasta 4 años antes23, realidad habitual en múltiples unidades de endoscopia del país. Un estudio que comparó el número y tipo de cirugías por CG en un hospital del Sistema Público de Salud antes y después de la implementación del plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE), no mostró ninguna variación que sugiriera un diagnóstico más precoz24, lo que hace suponer que es necesario no sólo mejorar el acceso al procedimiento sino que también el tipo de EDA que se realiza. Ausencia de un plan de seguimiento posterior a la EDA En cada EDA realizada, el no evaluar el riesgo futuro de CG mediante la detección y cuantificación de lesiones premalignas gástricas atenta contra el diagnóstico precoz del CGI al desaprovechar la oportunidad de focalizar la realización de futuras EDAs en pacientes de mayor riesgo que el promedio de la población16,25,26. Diferencias en diagnóstico histológico El diagnóstico histopatológico difiere entre los Dia gnóstico de c áncer gástrico i ncipie nte - P. Cortés G. patólogos japoneses y los occidentales, siendo la principal diferencia el que las lesiones clasificadas como displasia de alto grado, intramucosas, sin invasión de la lámina propia, son clasificadas por los patólogos japoneses como CGI27. Aunque esto puede llevar a un menor diagnóstico de CGI como tal en Occidente, en la práctica ambas descripciones representan una misma lesión, con idéntico comportamiento biológico y deben ser resueltas mediante una disección endoscópica. Otro punto importante es que el diagnóstico histológico es realizado mediante especímenes obtenidos con pinzas endoscópicas, lo que no siempre otorga una muestra representativa de la lesión. Un diagnóstico inicialmente negativo para neoplasia en una lesión endoscópicamente muy sugerente debiera obligar al seguimiento endoscópico para nuevas evaluaciones28. Cómo mejorar el diagnóstico de CGI El alto porcentaje de detección de CGI en Japón y Corea es explicado entre otros aspectos por20: - Alta prevalencia de la enfermedad, lo que mantiene a los endoscopistas interesados y entrenados. - Fácil acceso a la endoscopia, ya sea mediante tamizaje poblacional o tamizaje oportunista (la endoscopia del “día a día”), apoyado por el sistema de salud y con un gran número de endoscopistas. - Endoscopia de muy buena calidad, destacando la utilización de preparación de limpieza antes del procedimiento y una evaluación detallada de la superficie gástrica con uso frecuente de tinciones. En nuestra realidad epidemiológica, con una incidencia de CG que es la mitad a la de Japón y Corea, pero con una letalidad (mortalidad/incidencia) que duplica a la de ellos, explicable principalmente por el bajo número de pacientes detectados en etapas iniciales, las recomendaciones para mejorar la detección del CGI se pueden resumir en: Mejorar acceso al diagnóstico El tamizaje poblacional es una medida de altísimo costo justificable sólo en poblaciones de muy alto riesgo, con mayor evidencia para el estudio radiológico que para el endoscópico19. En 2010 el tamizaje de CG en Japón detectó 5.041 pacientes con CG (0,085%) de un total aproximado de 6 millones de personas evaluadas. Un uso racional de los recursos obliga a seleccionar la población que debiera ser sometida a este tamizaje por edad y por sospecha de presencia de lesiones premalignas, mediante la evaluación serológica de gastrina, pepsinógeno y antígenos de H. pylori16,17. Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 10- S 15
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