Artículo de Revisión S 11 Dia gnóstico de c áncer gástrico i ncipie nte - P. Cortés G. Definición de cáncer gástrico incipiente (CGI) El año 1962 la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica estableció el concepto de cáncer gástrico incipiente4, definiéndolo como el CG con profundidad limitada a la mucosa o submucosa, independiente del compromiso ganglionar. La Clasificación Japonesa de Cáncer Gástrico Incipiente5 define las características macroscópicas de estas lesiones precoces, clasificadas en protruidas (Tipo 0-I), superficiales (Tipo 0-II, las que además se subdividen en tres categorías), y ulceradas (Tipo 0-III). Importancia del diagnóstico de CGI En series quirúrgicas el CGI muestra un muy favorable pronóstico con más de 95% de sobrevida a 5 años, debido a la baja frecuencia de metástasis a distancia o compromiso linfonodal (10-20%)6. El compromiso nodal está estrechamente relacionado a la profundidad de la invasión del tumor primario. Cuando éste compromete sólo la mucosa gástrica, el compromiso nodal es muy infrecuente (3%) y ocurre principalmente en las lesiones de histología indiferenciada7. El CGI de histología diferenciada, sin ulceración o incluso lesiones ulceradas menores de 3 cm, tiene actualmente indicación de tratamiento endoscópico mediante disección submucosa endoscópica. Si el estudio histológico de estas piezas confirma la resección completa de la lesión y ausencia de compromiso submucoso, se considera un tratamiento curativo, con diversas series que muestran sobrevidas a 5 años mayores a 90%8. Diagnóstico de CGI en Chile y el mundo Desgraciadamente, a nivel global, menos de 20% de todos los CG son diagnosticados en esta etapa de muy buen pronóstico, siendo la excepción algunos países asiáticos donde se reportan series en Taiwán y Japón con más de 60% de los CG detectados en esta etapa9. En Chile las estadísticas muestran que un bajo porcentaje de los pacientes son diagnosticados en etapa precoz (< 15%)2,3,10, existiendo excepciones puntuales enmarcadas en programas de tamizaje endoscópico, destacando la serie reportada por Calvo y cols., que muestra un diagnóstico de CGI en 32% de los pacientes diagnosticados con CG al realizar endoscopias digestivas altas (EDAs) en pacientes sintomáticos mayores de 40 años11. ¿Por qué no diagnosticamos el CGI? Presentación clínica El CGI es asintomático u oligosintomático en etapas iniciales. Estudios que han evaluado la velocidad del crecimiento tumoral han estimado que el tiempo medio para que una lesión incipiente se transforme en avanzada es de 44 meses12, y que el tiempo de duplicación tumoral en los incipientes va de 1,6 a 9,5 años13. En un estudio nacional de 523 pacientes con CG14, la gran mayoría avanzados, aunque 93% de los pacientes presentaban molestias al momento del diagnóstico, el tiempo promedio de síntomas era de sólo 8 meses, con una mediana de 3 meses. De estos estudios se infiere que existe un largo período de tiempo en que el paciente puede estar asintomático portando un CGI. Factores relacionados a las herramientas de diagnóstico Los más importantes métodos para diagnosticar el CG son el estudio radiológico contrastado de estómago y la endoscopia digestiva alta (EDA). El estudio serológico mediante la detección de gastrina y pepsinógeno es útil para detectar pacientes con atrofia gástrica y metaplasia intestinal, lesiones premalignas que se relacionan a un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico a futuro y, por lo tanto, constituyen herramientas útiles para seleccionar pacientes en riesgo de desarrollar CG; no obstante, no son un marcador tumoral directo15,16. Se están evaluando otros marcadores, como el gen Reprimo, pero aún no existe evidencia que demuestre la utilidad clínica de algún marcador serológico de neoplasia gástrica. La sensibilidad del estudio radiológico va de 60 a 80%, diagnosticando principalmente lesiones deprimidas o ulceradas, con una especificidad entre 80 y 90%17. Cuando se ha comparado con la EDA en estudios de tamizaje poblacional, la sensibilidad para detectar lesiones localizadas es cercana a 30% comparada con más de 60% para la EDA18. Por esta razón, la principal herramienta diagnóstica que se recomienda para detectar el CGI es la EDA. Sólo 4 estudios, todos ellos asiáticos, han evaluado la sensibilidad de la EDA para el diagnóstico de CG y muestran un rango entre 77 y 88%19. La referencia para estos estudios es el diagnóstico de nuevos CG en un período de 3 o menos años (cáncer de intervalo) lo que hace suponer que estas lesiones ya estaban presentes en la endoscopia inicial en una etapa incipiente. Estas cifras debieran ser mayores en Occidente pero no existen trabajos similares que avalen esta afirmación. Las principales razones por las que un CGI puede no ser visualizado en una EDA son las características macroscópicas de la lesión y su ubicación. Lesiones como el tipo 0-I y 0-III según la clasificación japonesa son en general de fácil visualización. Las lesiones tipo 0-II, ligeramente solevantadas (0-IIa), planas (0-IIb) o deprimidas (0-IIc), son las lesiones que presentan las mayores dificultades para su identificación. Tenues cambios de coloración con márgenes definidos, Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 10- S 15
gastrolat 2 2017
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