Artículo de Revisión 82 una disminución de los requerimientos de corticoides. Everolimus es un agente derivado del sirolimus, con mecanismos de acción y eficacia semejantes en la remisión de la HAI. Debe monitorizarse sus niveles plasmáticos y ser utilizado en Centros con experiencia en su uso. Ytting H y cols.25, manejaron a un grupo de 7 pacientes (6 mujeres, promedio de 47 años), con HAI C-Res o con intolerancia a combinaciones convencionales y demostraron una reducción en ALT ya desde las 2 semanas de terapia. A los 3-5 meses, 3 pacientes tenían ALT normal (10-45 UI/L) y 4 pacientes tenían ALT < 55 UI/L comparado con niveles previos bajo terapia estándar, con ALT entre 3-5 veces lo normal. Al año de terapia 3 pacientes seguían en remisión y otros 2 tenían ALT entre 45-68 UI/L. Al tercer año con everolimus y en remisión, 4 pacientes fueron sometidos a nueva biopsia hepática, en dos de ellos había regresión de la fibrosis y en los otros dos hubo estabilidad histológica. Dentro de los efectos colaterales se describe mialgias e infecciones bacterianas menores que no conllevaron discontinuación del fármaco (Tabla 1). e) 6-Mercaptopurina (6-MP) Es un metabolito activo de la AZA y puede usarse en forma intercambiable a AZA en el tratamiento de la HAI. Dado que presenta un perfil con menores efectos colaterales gastrointestinales que la AZA, puede usarse en los pacientes que hayan presentado intolerancia a la AZA o aquellas mujeres jóvenes que no son candidatas a MMF por sus efectos teratogénicos, pero no en aquellos que no hayan respondido bien a PRD/ AZA, pues no aporta mayores beneficios terapéuticos con respecto a AZA2,11. f) Micofenolato de mofetilo (MMF) Es un antagonista de purinas y una prodroga constituida por un éster del ácido micofenólico que inhibe la deshidrogenasa monofosfato de inosina. Su administración inhibe reversiblemente y en forma no competitiva la conversión de monofosfato de inosina a monofosfato de xantosina, disminuyendo las reservas de nucleótidos de guanina y la síntesis de ADN, con lo que se inhibe la proliferación de linfocitos activados. Se ha utilizado en HAI como una alternativa a la AZA cuando el paciente no ha tolerado AZA26. La combinación PRD/MMF parece tener una mayor efectividad en inducir la remisión completa que la combinación PRD/AZA y la remisión parece mantenerse más tiempo, pero no es una alternativa razonable en pacientes que no han tenido ninguna respuesta a terapia previa con PRD/AZA11,26. El MMF está estrictamente contraindicado en el embarazo, y debe asegurarse un método anticonceptivo en mujeres jóvenes y se asocia a una importante cantidad de efectos colaterales incluyendo alopecia, Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . rash cutáneo, náuseas, vómitos, diarrea, úlceras y aftas bucales y de la mucosa intestinal (Tabla 1). Situaciones especiales en HAI a) Cirrosis avanzada descompensada por HAI En estos casos debe considerarse el trasplante hepático si cumple con los criterios habituales, y probablemente no someter al paciente a riesgos innecesarios, cuando ya no existe mucho tejido hepático rescatable con terapia inmunosupresora27. La sobrevida a cinco años de los pacientes y los injertos hepáticos va de 83 a 92% y la sobrevida global a 10 años post-trasplante es de 75%28. La recurrencia de la HAI es común (12-17%), pero generalmente es leve y se puede manejar fácilmente con ajustes de los esquemas de inmunosupresión28. Por ello, estos pacientes, habitualmente, se mantienen con dosis bajas de corticoides de por vida, asociada a un inhibidor de calcineurínico y nunca en monoterapia. Además, algunos pacientes trasplantados por cirrosis no relacionada a HAI, pueden presentar una HAI “de novo” (5-7%), muchos años después del trasplante que generalmente responde a aumento de dosis de corticoides. b) Hepatitis aguda grave y hepatitis fulminante por HAI La hepatitis grave por HAI (INR > 1,5) es una forma de presentación muy grave e infrecuente de la HAI, y de no recibir tratamiento oportuno con frecuencia evoluciona a una hepatitis fulminante con alta mortalidad y necesidad de trasplante. Cuando ya cumple criterios de hepatitis fulminante muy pocos pacientes han sido rescatados con corticoides (en dosis altas, incluso en bolos endovenosos). El grupo del Hospital Paul Brousse en Francia, describe que entre 1986 y 2005, tuvieron 16 pacientes (14 mujeres, edad promedio 36,6 años) hospitalizados con una hepatitis autoinmune aguda grave con INR > 1,5 (62% cumplían criterios de hepatitis fulminante con encefalopatía). Doce de ellos (12/16: 75%) recibieron corticoides (prednisolona 1 mg /kg iv), por un promedio de 12 días, y sólo uno fue rescatado sin trasplante, 10 requirieron trasplante hepático y uno falleció. De los 4 pacientes que no recibieron corticoide 3 requirieron trasplante y uno falleció29. Recientemente, hemos comunicado una experiencia piloto prospectiva en un período de 11 años (2001-2013) en dos centros en Chile con unidades de trasplante, con el uso de CyA como terapia de rescate en hepatitis aguda grave por HAI. Fueron 7 pacientes (6 mujeres, edad promedio: 38 años) con hepatitis grave (n = 2) y hepatitis fulminante (n = 5) tratados con CyA (3 mg/kg/día oral), tras falla de respuesta a 7-14 días de corticoides en dosis altas30. Hemos Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
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