Artículo de Revisión No Sí Mantención 83 Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . intentado esta experiencia debido a una tasa baja de donación de órganos para trasplante en nuestro medio (7 donantes/100.000 población general) y, por ende, una menor posibilidad de acceder a un trasplante en nuestro país (a diferencia de lo que podría ser en otros países con acceso más expedito al trasplante), en caso de deterioro clínico. Todos los pacientes presentaron una significativa mejoría clínica y bioquímica en las primeras 2-4 semanas de iniciado CyA. Inicialmente ALT, bilirrubina, INR y el puntaje de gravedad MELD fueron: 956 ± 487 U/L, 23,3 ± 9,4 mg/dl, 2,7 ± 0,6 y 28,7 ± 3,4 puntos, respectivamente (n = 7). A las 2 semanas de CyA estos valores mejoraron a 241 ± 112 U/L, 19,8 ± 7,3 mg/d; 1,6 ± 0,25 y 22 ± 1 puntos (p < 0,05). Los parámetros bioquímicos continuaron mejorando progresivamente en los siguientes 3 meses. Se logró rescatar a 3 pacientes que fueron incluso activados para trasplante hepático por su gravedad, y finalmente ninguno de los 7 pacientes requirió trasplante. Sólo una paciente falleció al día 35 de CyA por una neumonía grave, tras una mejoría clínica inicial relevante. Al año de PRD/CyA se intentó en todos traslape de terapia a PRD/AZA en forma gradual, pero sólo en 1/6 pacientes fue posible manteniendo bioquímica normal, pues los otros 5 presentaron “reactivaciones repetidas” que no respondieron a mayores dosis de corticoides, y que requirieron reiniciar CyA logrando remisión inmediata y mantenida a un seguimiento promedio de más de 3 años. Probablemente la forma de presentación aguda grave y fulminante constituye una forma de presentación mucho más agresiva y resistente a corticoides como también ha sido sugerido por otros autores. Todos (5/5) han mantenido pruebas hepáticas normales, sin efectos colaterales ni falla renal. Parece razonable poder contar con un trabajo colaborativo, con mayor número de pacientes y randomizado comparando corticoides y ciclosporina + corticoides desde el comienzo, para poder sugerir su uso en pacientes seleccionados en este escenario. Terapias futuras Dentro de las posibilidades de futuras terapias en HAI, se ha demostrado que en modelos animales (ratón), la esplenectomía (que remueve linfocitos TReg centrales), permite prolongar los efectos de los corticoides, y por ello podría constituir una opción adicional en el tratamiento de la HAI5,8,10. La posibilidad de reestablecer poblaciones de linfocitos T-Reg fallidos mediante transferencia ex-vivo de T-Regs (+) CXCR3 autólogos (como se ha realizado en modelos murinos) y así corregir la inmunidad alterada en los pacientes con HAI, parece también una atractiva terapia con recuperación de la tolerancia periférica5. Por ahora en 2017, mantenemos como recomendaciones una terapia de primera línea convencional (PRD o PRD/AZA), y para casos seleccionados y en forma personalizada, en aquellos con HAI no respondedores, con reactivaciones recurrentes o intolerantes al tratamiento convencional, el uso de varios inmunosupresores más potentes, muy efectivos, pero con más efectos colaterales (Figura 1). Conclusiones La administración de prednisona sola o en combinación con azatioprina es efectiva para la mayoría de los pacientes con HAI. Los esquemas terapéuticos basados en esteroides presentan efectos secundarios asociados con la dosis y la duración del tratamiento y, generalmente, son incapaces de inducir remisiones a largo plazo. El mejor entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos que se presentan en la hepatitis autoinmune permitirá la innovación y emergencia de nuevos medicamentos dirigidos contra la activación, diferenciación y proliferación celular del sistema inmune. Por lo pronto, medicamentos como la ciclosporina, el acrolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus, los nucleótidos de 6-tioguanina y la budesonida, constituyen un armamentario terapéutico efectivo, pero que espera ser evaluado de manera más rigurosa en ensayos clínicos apropiados (Figura 1). No respuesta Respuesta Hepatitis autoinmune PRD (budesonida si no es cirrótico) + AZA Falla AZA Reevaluar dg, ver adherencia, optimizar PRD y AZA Intolerancia AZA Respuesta MMF Si no responde PRD/AZA Drogas 2ª línea: CyA, TAC, Everolimus, Infliximab, Rituximab, otros Figura 1. Algoritmo de manejo terapéutico de un paciente con hepatitis autoinmune según si responde o no a terapia convencional de primera línea; dg: diagnóstico; PRD: Prednisona; AZA: Azatioprina; MMF: Micofenolato mofetil; CyA: ciclosporina; TAC, Tacrolimus. Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
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