Artículo de Revisión 81 Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . cluyen que el uso de dosis bajas de TAC se asocia a una mejoría bioquímica e histológica en pacientes con HAI C-res. TAC se inició en dosis de 1 mg, 2 veces al día y se fue ajustando dosis para perseguir niveles plasmáticos predosis de 4-6 ng/ml. La experiencia de Aqel BA y cols.17, en 11 pacientes con HAI C-Re es semejante, en pacientes en promedio mayores (63 años), con un promedio de terapia con TAC de 25 meses, y con una mejoría bioquímica significativa (AST y ALT, p < 0,01) en todos los pacientes, sin efectos colaterales significativos (Tabla 2). En niños con HAI C-Res, recientemente Zizzo AN y cols.20, realizó una revisión sistemática y metanálisis, evaluando la respuesta a 6 meses de una terapia de segunda línea. Analizó 15 estudios con 76 pacientes pediátricos y describe 83% de respuesta con CyA (n = 15 pacientes), 50% de respuesta a TAC (n = 4 pacientes) y de 36% a micofenolato mofetil (n = 34 pacientes). Además, describe con CyA hasta 64% de efectos colaterales, con TAC de 54% y con MMF de 48%, sin embargo, se comenta la alta heterogeneidad de los estudios. El tratamiento con TAC inhibe la expresión del receptor de IL-2, y de esta manera afecta la progresión y expansión del ciclo celular de los linfocitos T citotóxicos. Su uso se asocia a efectos colaterales semejantes a ciclosporina (Tabla 1), por lo cual es relevante la medición seriada de niveles plasmáticos en su manejo para evitar complicaciones. Cabe hacer notar que hay varias experiencias con el uso de CyA y TAC de inicio, en HAI “vírgenes” a tratamiento (en pacientes no C-Res), con mayor cantidad de pacientes y buenos resultados, pero sigue siendo PRD ± AZA la terapia de primera línea por los menores efectos colaterales a largo plazo21. Antes de usar estos potentes fármacos de segunda línea, es preciso asegurar la adherencia a la terapia previa de “primera línea”, y tener una certeza diagnóstica que se trata de una HAI, a veces repitiendo la biopsia hepática o actualizando imágenes si fuese necesario para excluir otros diagnósticos o síndromes de sobreposición12. b) Terapias biológicas: i. Agentes anti-TNF (infliximab): El TNF-a es una citoquina proinflamatoria involucrada en la patogenia de la HAI. Weiler-Normann C y cols.22, fueron los primeros en reportar una serie de 11 pacientes con HAI que no respondieron a terapia convencional, y recibieron infliximab 5 mg/kg iv a la semana 0, 2 y 6 y luego cada 4-8 semanas según su respuesta clínica. Hubo una reducción significativa de transaminasas (AST promedio bajó de 475 U/L a 43 U/L) y de inmunoglobulina G (de un promedio de 24,8 mg/dL a 17,3 mg/dL) después de 3 infusiones. Sin embargo, hubo complicaciones infecciosas en 7 de 11 pacientes. Los autores concluyen que esta terapia puede ser considerada de rescate en casos seleccionados, pero se recomienda una monitorización muy cercana y siempre descartar algunos virus y micobacterias antes de su uso, y considerar el uso de terapias antifúngicas y antibacterianas profilácticas. Recientes publicaciones también advierten de su posible efecto hepatotóxico reportado en algunos casos. ii. Rituximab: Corresponde a un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que depleta las células B y ha demostrado remisión completa y prolongada usando dosis bajas e infusiones repetidas en series pequeñas de pacientes. Burak KW y cols.23, utilizaron 2 infusiones de Rituximab (1.000 mg iv, separados por dos semanas) en 6 pacientes con HAI C-Res con seguimiento de 72 semanas, y demostraron una reducción significativa en AST (promedio: 90 U/L a 31 U/L, p = 0,03) y de inmunoglobulina G (promedio de 1,64 a 1,15 g/dL, p < 0,05) a la semana 24 de tratamiento. En 3 pacientes fue posible retirar la prednisona y en los 4 pacientes en que se realizó biopsia hepática de control (semana 48) hubo mejoría histológica sin efectos colaterales relevantes. c) Budesonida y deflazacort La budesonida (3 mg tres veces al día) es un glucocorticoide de segunda generación que tiene un alto índice de depuración en su primer paso por el hígado (90%), donde sus metabolitos son desprovistos de la actividad glucocorticoide, y por ende, tiene mínimos efectos colaterales sistémicos. Por su metabolización hepática está contraindicado su uso en cirróticos o aquellos con shunts porto-sistémicos1,2. Puede usarse en vez de prednisona, pero no mejora la respuesta en pacientes con HAI C-Res. Otro fármaco que puede usarse en vez de PRD es el deflazacort, que es un derivado de oxazolina de la prednisolona y que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras11. El deflazacort ha sustituido con éxito a la prednisona en pacientes que se encuentran en remisión de su HAI, utilizando dosis de 7,5 mg/día de deflazacort para sustituir 5 mg/día de prednisona con menos efectos colaterales y menos diabetogénico. d) Inhibidores de mTOR (sirolimus y everolimus) La rapamicina (sirolimus) es un inhibidor del mTOR (mammalian target of rapamycin) y puede selectivamente inducir linfocitos T-Reg. Su efecto benéfico en HAI C-Res ha sido demostrado como una terapia aditiva. Chatrath H y cols.24, seleccionaron en un período de 7 años, a 5 pacientes con HAI CRes que fueron tratados con sirolimus adicionales a corticoides. En 4/5 pacientes se logró una respuesta benéfica (> 50% reducción de ALT) y en 2/5 pacientes se logró una respuesta completa (ALT normal), con Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
To see the actual publication please follow the link above