Artículo de Revisión 80 Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . Tabla 2. Resumen de las principales experiencias clínicas de tratamiento de segunda línea con ciclosporina y tacrolimus en pacientes con HAI C-Res a) Inhibidores de calcineurina: ciclosporina (CyA) y tacrolimus (TAC) El tratamiento con CyA (dosis de 4 a 6 mg por kg/ día oral), ha sido utilizado con éxito como terapia de rescate en pacientes que no responden a la terapia convencional. La ciclosporina se une a la ciclofilina e inhibe la actividad de la fosfatasa de calcineurina. De esta manera altera la trascripción de IL-2 y los eventos subsecuentes. Su uso en general es seguro, cuando es utilizado por clínicos con experiencia y con medición seriada de niveles plasmáticos de CyA, para optimizar sus dosis y evitar sus potenciales efectos colaterales (disfunción renal, hipertensión arterial, neurotoxicidad). Permite además, reducir los requerimientos de corticoides en HAI12 (Tabla 2). La primera experiencia con CyA en HAI fue en 198513, en un paciente de 51 años con HAI C-Res e hipersensibilidad a AZA, logrando remisión clínica y de laboratorio a los pocos meses, sin efectos colaterales. Posteriormente, se ha utilizado CyA en escasas publicaciones con un número pequeño de pacientes con buenos resultados generales, rescatando pacientes, sin efectos colaterales significativos (Tabla 2)14-19. Sherman KE y cols14, trataron a 5 pacientes con HAI-C-Res tipo I, con CyA y en 4 de ellos, hubo una mejoría clínica y bioquímica, normalizando ALT dentro de 10 semanas de iniciado la CyA y mantuvieron la respuesta a un año de seguimiento con adecuados niveles plasmáticos, sin efectos colaterales y en 3 de ellos con biopsia hepática que demostraba una mejoría sustancial histológica. Fernandes NF y cols15, describen 5 pacientes con HAI C-Res manejados con CyA (empezando con 2-3 mg/kg/día, fraccionado 2 veces al día oral) logrando remisión bioquímica en 4 de ellos dentro de 12 semanas, y el paciente que no presentó respuesta clínica evolucionó a insuficiencia hepática requiriendo TH y falleciendo post TH por infección citomegálica diseminada. La CyA fue en general bien tolerada, sin efectos colaterales relevantes ni falla renal, en un seguimiento promedio de 36 meses. En una de las pacientes respondedoras a CyA, se intentó suspender CyA en dos oportunidades cambiando a terapia habitual, y en ambas oportunidades hubo reactivación de la HAI que respondió rápidamente a nuevo reinicio de CyA. En este artículo los autores revisaron la literatura hasta ese año 1999, y sólo se habían descrito 11 pacientes con HAI refractaria y en la mayoría de los casos se obtenía remisión clínica y de laboratorio. Más recientemente Larsen F y cols.18, evaluaron retrospectivamente a 9 pacientes con hepatitis autoinmune refractaria (8 mujeres, 32 años de edad promedio), tratados con TAC por un promedio de 18 meses (12-37 meses), demostrando una importante reducción en ALT (de 154 a 47 U/L, en promedio: p = 0,006), de inmunoglobulinas (de 1,6 a 1,4 g/dL, p = 0,03), de necesidad de prednisolona (de 20 mg /día a 7,5 mg/ día en promedio) y en las biopsias una reducción significativa en la actividad inflamatoria determinado por el score de Ishak (p = 0,016) y del grado de fibrosis (p < 0,05), sin deterioro de la función renal (creatinina 0,75 mg/dL a 0,63 mg /dL, p = NS). Los autores con- Autor Referencia y año Tipo HAI n Terapia País Respuesta favorable Seguimiento promedio (meses) Efectos colaterales significativos Sherman KE et al. J Hepatol 199414 C-Res 5 CyA EE.UU. 4/5 dentro de 10 semanas 12 No Fernandes NF et al. Am. J Gastroenterol 199915 C- Res 5 CyA EE.UU. 4/5 dentro de 12 semanas 36 No Zapata R et al. Gastroenterol Latinoam 201616 C-Res 5 CyA Chile 5/5 mejoría Bp a 12 semanas 3/5 bien a 3 años 45 Sí (1 caso ITU recurrentes) Aqel BA et al. J Clin Gastroenterol 200417 C-Res 11 TAC EE.UU. 11/11 mejoría Bq y de Bp 25 No Larsen F et al. World J Gastroenterol 200718 C-Res 9 TAC Dinamarca 9/9 mejoría Bq y de Bp 18 No Than NN et al. Scand J Gastroenterol 201619 C-Res 16 TAC Inglaterra/ Alemania 5/16 Bq normal y 9/16 IgG normal a 12 meses. Todos vivos, 1 TH 24 No CyA: ciclosporina A; TAC: Tacrolimus; Bq: bioquímica; Bp: Biopsia; ITU: infecciones urinarias; TH: trasplante hepático; IgG: inmunoglobulina G. Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
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