Artículo de Revisión 79 Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . Tabla 1. Medicamentos adicionales a la terapia de primera línea (PRD y PRD/AZA) utilizados en los pacientes con hepatitis autoinmune (intolerancia, no respondedores y recaídas frecuentes) Fármaco Dosis Mecanismos Experiencia Efectos adversos Ciclosporina (CyA) 4-6 mg/kg/día (administrar cada/12 h, oral) Inhibidor de calcineurina. Altera transcripción de IL-2. Previene proliferación de Ly e incrementa TGF-beta a nivel hepatocito Terapia empírica en niños y adultos con HAI C-Res (de rescate). Monitorizar niveles HTA, nefro y neurotoxicidad, dislipidemia, infecciones, malignidad Tacrolimus (TAC) 1-4 mg c/12 h, oral Inhibidor de calcineurina de acción semejante a CyA Beneficios en ensayos clínicos pequeños. Monitorizar niveles DM, diarrea, neuro y, nefrotoxicidad, prurito, alopecia Micofenolato mofetilo (MMF) 500 mg-1 g c/12 h, junto a PRD Inhibidor síntesis de purinas, independiente de TPMT. Altera síntesis ADN, disminuye proliferación de Ly B y T, disminuye producción de Ig Mostró beneficios como agente ahorrador de esteroides en ensayos clínicos pequeños Depresión medular, úlceras y aftas del tubo digestivo, contraindicado en embarazo Budenosida 3 mg c/8 h junto a AZA (12 mg/kg/d) en no cirróticos Actividad de corticosteroide, alta depuración de primer paso en hígado. Metabolitos carecen de actividad glucocorticoide Mejoró exámenes de laboratorio en ensayos clínicos pequeños, no es útil en enfermedad grave Semejante que PRD, pero en menor grado. No administrar en cirróticos Deflazacort 7,5 mg por cada 5 mg de PRD Compuesto de oxazolínico derivado de prednisolona y comparable en eficacia. Antiinflamatorio e inmunosupresor Útil como terapia de mantenimiento. Menos efectos óseos y menos diabetogénico Semejante a PRD, pero con menos efectos colaterales Nucleótidos de 6-tioguanina (6-mercapto-purina) 0,3 mg/kg/d, oral Metabolito activo de la azatioprina, altera la síntesis de ADN y proliferación de Ly. Induce apoptosis de células del sistema inmune Mostró ser efectivo en pacientes con intolerancia a la azatioprina Depresión medular, hepatitis, anorexia, náuseas y vómitos, diarrea Inhibidores mTOR - Sirolimus - Everolimus 1-3 mg/día, oral 0,75-1,5 mg c/12 h, oral Sirolimus: Macrólido, inhibidor de mTOR. Inhibe la respuesta a la IL-2 co-estimuladora para la diferenciación y proliferación de la actividad de Ly T y B Everolimus: Derivado de Sirolimus. Semejante mecanismo Útil como terapia aditiva en HAI-C-Res. Respuesta de pacientes crónicos con enfermedad recurrente y uso de HAI de novo post- TH. Monitorizar niveles (llevar a 4-6 ng/mL) Hipertrigliceridemia, úlceras orales y gastrointestinales, depresión medular, proteinuria Agentes biológicos Infliximab: 5 mg/kg, iv Rituximab: 1.000 mg, iv Infliximab: Agente anti TNF Rituximab: Anticuerpo monoclonal quimérico murino y humano. Se une al antígeno CD-20 de Ly pre-B y B, causando su apoptosis y reducción de auto Ac y de citoquinas (IL-2, IF, IL-6) Algunos reportes demuestran su eficacia en casos refractarios de HAI con buena tolerancia y bajo perfil de toxicidad Reactivación tuberculosis e infecciones virales ocultas IL: Interleuquina; IF: Interferón; HLA: Antígeno Leucocitario Humano; TGF-Beta: Factor de Crecimiento Beta; mTOR: Blanco Mamífero para la Rapamicina; TH: Trasplante Hepático; HTA: Hipertensión Arterial; DM: Diabetes Mellitus; Ly: Linfocitos; Ig: Inmunoglobulinas; Ac: Anticuerpos; TPMT: Tiopurina Metiltransferasa.; HAI C-Res: Hepatitis Autoinmune Corticoide Resistente; PRD: Prednisona; AZA: Azatioprina; iv: Intravenoso. la migración transendotelial de las células de T efectoras hacia los tejidos blanco, se encuentran algunos inmunosupresores como el MMF, e inhibidores de la calcineurina (CyA y TAC). Otros medicamentos inmunosupresores que han sido ensayados en pacientes con HAI C-Res en reportes aislados con pocos pacientes, han sido sirolimus, everolimus, ciclofosfamida, metotrexate, rituximab e infliximab, pero sin consenso aún en su uso rutinario por los potenciales riesgos asociados a su uso (Tabla 1)10-12. A continuación, describiremos las principales experiencias clínicas con inmunosupresores en HAI resistente o refractaria a terapia standard (PRD ± AZA). Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
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