Artículo de Revisión Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . sintomática1-3. Un 20-30% aproximadamente, se presenta en forma insidiosa completamente asintomática con alteraciones leves de laboratorio hepático, a veces de difícil diagnóstico, y 30% de las HAI debuta con cirrosis lo cual se asocia a un peor pronóstico. La presentación como hepatitis aguda con transaminasas > 10 veces lo normal, es frecuente (30-40% de los casos) 1-3, sin embargo, la mayoría no son formas graves ni fulminantes. La posibilidad futura de cirrosis sin terapia, puede predecirse por los hallazgos histológicos al momento del diagnóstico. Aquellos con hepatitis de interfase van a evolucionar a cirrosis en 17% de los casos a 5 años, y aquellos con necrosis en puentes o multilobulillar en 82% a 5 años y con mortalidades cercana a 40-50%2. Tratamiento actual de primera línea El tratamiento estándar actual (de primera línea) de la HAI consiste en el uso de prednisona (PRD) sola o combinada con azatioprina (AZA) en dosis más bajas9,10. La adición de AZA permite reducir la dosis de PRD, y así sus efectos adversos y, por ende, parece ser más recomendable en pacientes con osteoporosis, diabetes de difícil manejo, obesidad o hipertensión grave. Se comienza con una dosis de inducción (más altas dosis) y luego una dosis de mantención (con dosis menores una vez lograda una cierta respuesta inicial de laboratorio). La AZA se utiliza en dosis de 50 mg al día o más, y está contraindicada en pacientes con citopenias importantes, déficit de tiopurina-Smetiltransferasa (TPMT), embarazo o cáncer9. Las últimas guías europeas EASL 201511 recomiendan tratar a todo paciente con HAI con fibrosis avanzada o casos histológicamente activos (índice de actividad hepática > 4/18). Para aquellos casos con ALT < 3 veces lo normal y con un score < 4/18 sin fibrosis avanzada, el tratamiento debe ser individualizado, y basarse en la edad del paciente y hallazgos asociados histopatológicos, y si se decide no tratar, debe controlarse niveles de ALT e inmunoglobulina G cada 3 meses con eventual nueva biopsia según necesidad. Tres ensayos clínicos aleatorizados, controlados de tratamiento en pacientes con HAI con transaminasas > 10 veces lo normal, o > 5 veces lo normal con gamaglobulinas > 2 veces; establecieron que este tratamiento (PRD ± AZA) mejoraba los síntomas; las pruebas de laboratorio hepático, la histología y la sobrevida a corto plazo1,2. De hecho, estos pacientes, sin tratamiento, tienen una mortalidad muy alta (60%) a 6 meses de seguimiento. Para aquellos pacientes que responden a la terapia la esperanza de vida a los 10 y 20 años de seguimiento es alrededor de 80% (comparable a sujetos sin HAI)2. El tratamiento con corticoesteroides ha demostrado que puede incluso revertir la fibrosis hepática y prevenir su progresión al disminuir la actividad inflamatoria de la enfermedad. El éxito de la terapia con PRD está limitado en parte por el desarrollo de efectos secundarios que pueden incluso determinar un cambio de terapia. Debe además recordarse que esta terapia es habitualmente prolongada (generalmente de por vida), pues 50% de los pacientes con HAI, presentan recaídas en un plazo de seis meses después de descontinuar el tratamiento9. Los tratamientos de primera línea (PRD o PRD/ AZA) tienen una eficacia similar e inducen la remisión clínica, de laboratorio e histológica en 65% de los pacientes (en un tiempo promedio de 18 meses) y en hasta 80% de los casos (en un tiempo promedio de 2-3 años de iniciado el tratamiento)2,11. Los casos adherentes a terapia, en que la ALT no disminuye a < 2 veces lo normal, los casos de recaídas intratratamiento y los casos que no responden a dosis altas de PRD se consideran HAI corticoide-resistente (HAI C-Res)1. En estos casos puede aumentarse la dosis de prednisona, de AZA o considerarse el cambio a otros fármacos de segunda línea1-3,12. En casos de intolerancia a la AZA, se recomienda la reducción de su dosis o cambio por otro medicamento como el micofenolato mofetil (MMF: mecanismo semejante a AZA como inhibidor de purina) o considerar el uso de inhibidores calcineurínicos como la ciclosporina (CyA) o el tacrolimus (TAC) Tratamiento de segunda línea Alrededor de 20% de los pacientes no responden al tratamiento convencional inicial, y hasta 30-40% de los respondedores iniciales presentan episodios frecuentes de recaídas que requieren un tratamiento alternativo de rescate para impedir la progresión de la HAI a cirrosis con insuficiencia hepática, necesidad de trasplante y muerte. El pronóstico de estos pacientes con más de dos recaídas (reactivaciones intratratamiento) tiende a ser malo, de allí la importancia en mantener la remisión clínica y de laboratorio. El tratamiento debe mantenerse hasta que las transaminasas, bilirrubina total, gamaglobulina, IgG y la histología se han normalizado10-12. Las alternativas terapéuticas de los casos no respondedores actualmente se basan en drogas inmunosupresoras más potentes que actúan en diferentes “dianas” del proceso inmune activado, y que con frecuencia han sido utilizadas en el trasplante hepático para evitar el rechazo celular (Tabla 1). Dentro de los fármacos utilizados para interferir selectivamente con las señales co-estimuladoras de la activación inmunológica y que pueden bloquear 78 Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
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