Artículo de Revisión 77 Hepatitis autoi nmu ne refractaria - R. Zapata L . Introducción La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado, de etiología desconocida, y que se caracteriza por la pérdida de la tolerancia inmune contra los hepatocitos, con factores genéticos y ambientales asociados, lo cual lleva a una destrucción progresiva del parénquima hepático1,2. Es más frecuente en mujeres y se caracteriza en el laboratorio por la presencia de transaminasas elevadas, hipergamaglobulinemia y autoanticuerpos circulantes. Histológicamente existe un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario y plasmocitario en el espacio porta con difusión hacia el lobulillo hepático (zona 2 y 3), erosión de la placa limitante (hepatitis de interfase), y con cierta frecuencia emperipolesis (presencia de linfocitos o células plasmáticas intactas dentro del hepatocito)3. Por el daño y destrucción progresiva de hepatocitos se observa colapso del tejido conectivo y la regeneración hepática da origen a la formación de rosetas (hepatocitos rodeando un canalículo biliar en el área periportal). La HAI es más frecuente en mujeres (relación mujeres: hombres es 3,6:1) y a pesar de ser más frecuente en jóvenes y adultos de edad media, puede debutar tanto en niños como en pacientes de más de 60 años. De algunos estudios epidemiológicos descriptivos (España, Inglaterra, Noruega, Nueva Zelandia) se estima que su incidencia es de 0,83-3,5 casos/100.000 habitantes y la prevalencia de 11,6-24,5 casos/100.000 habitantes. La prevalencia y la expresión clínica parecen en parte variar según la etnicidad1-3. Los pacientes afro-americanos tienen mayor frecuencia de cirrosis y corticorresistencia al diagnóstico y los pacientes de origen hispánico una presentación inicial más agresiva con mayor cirrosis y características colestásicas. Inmunopatogenia La HAI es una enfermedad compleja, multifactorial, poligénica, causada por la interacción de factores ambientales con otras causas, en personas con una predisposición genética a desarrollar enfermedades autoinmunes4. La patogénesis exacta es aún desconocida, pero se considera al “mimetismo molecular” como el generador de la autoinmunidad con gatillantes ambientales (virus, medicamentos, hierbas, vacunas, etc.) que generan los mecanismos de pérdida de la tolerancia inmune en el paciente predispuesto genéticamente, lo que determina un daño inmunológico mediado predominantemente por linfocitos T sobre antígenos del hígado, con ciertas anomalías en la función de los linfocitos B. Estas condiciones van determinando necroinflamación y fibrosis progresiva hepática. La enfermedad afecta habitualmente al hígado de manera exclusiva, aunque ocasionalmente (20-30%) puede cursar asociada a otros procesos autoinmunes. En los caucásicos, la HAI clásica (tipo 1) está fuertemente asociada con el serotipo HLA-DR3 y con HLA-DR4 (DRB1* 0301 y DRB1*0401 en Europa y EE.UU.; y DRB1*1301 en población sudamericana). En niños con HAI tipo 2 se encuentra asociación con el serotipo HLA-DR7 (DRB1*0701) y con el HLADR3 (DRB1*0301)5. Diagnóstico y evolución clínica El diagnóstico de HAI debe ser sospechado en pacientes con clínica, alteraciones de laboratorio (transaminasas elevadas, aumento de IgG total y la presencia de marcadores serológicos) y una biopsia hepática compatible con hepatitis de interfase. Otras condiciones que pueden causar hepatitis crónica deben ser excluidas (virales, hepatotoxicidad por fármacos, metabólicas, etc.)1. En los casos más difíciles puede recurrirse al sistema de puntuación estandarizado definido previamente por un panel internacional (IAIHG) en 1993 y 19996, y más recientemente con los criterios simplificados de Hennes en 20087, logrando un diagnóstico definitivo o probable de HAI en la mayoría de los casos. En la HAI los autoanticuerpos ayudan al diagnóstico, pero algunos pacientes los tienen en títulos bajos e incluso negativos. La HAI tipo 1 (75% de las HAI) se asocia a la presencia de anticuerpos anti-nucleares (ANA) y/o anti-músculo liso (ASMA) cuya especificidad es mayor si se comprueba que son antiactina y/o antígeno soluble hepático (soluble liver antigen, SLA). LA HAI tipo 2 (20-25% HAI) se asocia a la presencia de anticuerpos anti-microsomales de hígado y riñón tipo 1 (liver-kidney-microsome-antibody, anti-LKM 1) y/o anti-citosol hepático tipo 1 (liver cytosol, anti- LC1) y se relaciona a pacientes que son más jóvenes, cuya evolución clínica suele ser más agresivas y refractaria a la terapia, y con cierta frecuencia pueden debutar con una hepatitis fulminante. Existe controversia respecto de la existencia de una HAI tipo 3 asociada a anti-SLA/LP, pero estos pacientes muestran clínica e histopatología semejante a la tipo 18. En la mayoría de los estudios se aprecia que 10-25% de los pacientes con HAI tiene anticuerpos en títulos bajos (< 1/40) o incluso ausentes, pero de acuerdo a los criterios diagnósticos, siguen siendo HAI y responden a inmunosupresores. La HAI tiene un curso fluctuante y una expresión clínica heterogénea, desde formas asintomáticas hasta cuadros de insuficiencia hepática aguda de alta letalidad. Además, puede haber largos períodos de enfermedad subclínica antes o después de una fase Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 76-84
gastrolat 2 2017
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