Artículo Original 68 Evaluaci ón r ápi da “in situ” de pu nci ón por e ndoso nograf ía de lesio nes pa ncre áticas - J. I. V argas D . et al. ciones se concentraron en el grupo sin uso de ROSE (13%), siendo prácticamente inexistentes en el grupo con uso de ROSE. En nuestra cohorte prospectiva de pacientes donde se utilizó ROSE, al cotejar el diagnóstico de citología y block celular con biopsia diferida post operatoria en pacientes que fueron sometidos a cirugía, hubo un caso donde el diagnóstico de malignidad no fue confirmado con la pieza quirúrgica, se trataba finalmente de una pancreatitis autoinmune. Lo anterior es coincidente con lo descrito en la literatura, donde diversos reportes otorgan a la citología en EUS-FNA una precisión entre 85% a 96,3% en lesiones pancreáticas sólidas para diagnóstico de lesión neoplásica cuando la citología es sospechosa de malignidad9. En pancreatitis crónica autoinmune, el diagnóstico de malignidad en una lesión sólida puede ser particularmente desafiante10, donde se ha descrito que el uso de análisis de mutaciones por KRAS y pérdida fraccional alélica de la muestra obtenida por EUS-FNA puede ser de utilidad11. Las limitaciones de este estudio son varias e incluyen el número de procedimientos analizados, configurando un tamaño muestral restringido. Además, el grupo de comparación sin uso de ROSE es una cohorte retrospectiva, no pudiendo controlar otros factores importantes relacionados como, el tipo de procesador, ecoendoscopio y tipo de aguja utilizados, técnica de los operadores utilizada y experiencia del patólogo en evaluar suficiencia de muestra obtenida. Todos estos factores se han modernizado y mejorado significativamente en los últimos años. Por ejemplo, el procesador ocupado durante el período donde se usó ROSE, permite evaluar la lesión con elastografía, técnica que permite guiar y definir mejor el lugar donde realizar la punción12. Por otra parte, en los últimos años el desarrollo de agujas de punción ProCore® también podría influir en la calidad de la muestra de tejido adquirido y reducir el número necesario de pases para obtener una muestra adecuada13. Por lo tanto, no podemos atribuir completamente la favorable diferencia en el rendimiento diagnóstico en lesiones sólidas pancreáticas sólo al uso de implementar ROSE vs el control histórico retrospectivo, aunque sin duda inferimos que es el factor más significativo, debido a que la presencia del citopatólogo in situ provee retroalimentación al endoscopista para optimizar y re-direccionar el sitio de punción basado en la calidad y tipo de tejido obtenido en tiempo real. Nuestros resultados confirman la necesidad de realizar EUS-FNA para estudio de masas sólidas pancreáticas siempre bajo las más óptimas y protocolizadas condiciones (adecuado equipo, tipo de aguja, técnica de punción, entre otras), donde el uso de ROSE podría ser considerado de regla, debido al alto rendimiento diagnóstico asociado a esta técnica6. De la evidencia disponible en la literatura, un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico reciente, no encontró diferencias en eficacia diagnóstica, diagnóstico de malignidad o proporción de muestras inadecuadas con uso de ROSE versus no uso de ROSE en centros de alto volumen de EUS-FNA, a la vez que el uso de ROSE aumentó los costos asociados al procedimiento14. Sin embargo, considerando la disparidad de resultados descritos en reportes de uso de ROSE en EUS-FNA (Tabla 1), la recomendación actual de expertos es utilizar ROSE asociado a EUS-FNA en centros con un bajo volumen de este tipo de procedimientos, siendo muy importante durante la curva de aprendizaje de EUS-FNA y donde el rendimiento diagnóstico sin ROSE sea menor al 90%15. En conclusión, el uso rutinario de evaluación por citopatólogo in situ (ROSE) de muestra obtenida por endosonografía con punción por aguja fina, sería recomendable para optimizar y garantizar un alto rendimiento diagnóstico en nuestro medio, teniendo en cuenta, además, el costo de esta técnica y la necesidad de una alta precisión diagnóstica, la que es vital para ayudar a definir una adecuada decisión terapéutica. Referencias 1.- Kamisawa T, Wood LD, Itoi T, Takaori K. Pancreatic cancer. The Lancet 2016; 388: 73-85. 2.- Chile M de S. Departamento de Estadísticas e Información en Salud Internet. Defunciones y Mortalidad por causas 2011; Disponible en: http://www. deis.cl/defunciones-y-mortalidad-porcausas/ Consultado el 10 de octubre de 2016. 3.- Wani S, Muthusamy VR, Komanduri S. EUS-guided tissue acquisition: an evidence-based approach (with videos). Gastrointest Endosc 2014; 80: 939-59.e7. 4.- Varadarajulu S, Hawes RH. The changing paradigm in EUS-guided tissue acquisition. Gastrointest Endosc Clin N Am 2014; 24: 1-7. 5.- Varadarajulu S, Hasan MK, Bang JY, Hebert-Magee S, Hawes RH. Endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition. Dig Endosc 2014; 26 Suppl 1: 62-9. 6.- Hewitt MJ, McPhail MJW, Possamai L, Dhar A, Vlavianos P, Monahan KJ. EUSguided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a metaanalysis. Gastrointest Endosc 2012; 75: 319-31. 7.- Song TJ, Kim JH, Lee SS, Eum JB, Moon SH, Park DY, et al. The prospective randomized, controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using 22G and 19G aspiration needles for solid pancreatic or peripancreatic masses. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1739-45. Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 63-69
gastrolat 2 2017
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