Artículo de Revisión S 27 Neop lasias e xtra -co lónicas e n e nferme dad i nflamatoria i ntesti nal - R. Quera P. et al. riesgo de melanoma se encuentra levemente aumentado en pacientes en tratamiento con anti-TNF8,16. El uso de metotrexato, tacrolimus y ciclosporina no se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de piel8. Dado que los pacientes con EII presentan un mayor riesgo de desarrollar melanoma independiente del uso de terapia biológica anti-TNF8, en todos se debe prescribir uso de protección solar. Además, aquellos en tratamiento con tiopurínicos deben tener evaluación dermatológica (idealmente anual) (Tabla 1). Otras neoplasias Es incierto si el riesgo de cáncer cervicouterino está aumentado en mujeres con EII, independiente del uso de inmunosupresores y hábito tabáquico8. Se ha mencionado que el factor etiológico primario para el desarrollo de displasia o cáncer de cérvix es el virus papiloma. Otros factores de riesgo en el desarrollo de esta neoplasia son el hábito tabáquico, mujer < 20 años al diagnóstico, enfermedad extensa, número de parejas sexuales y exposición a más de diez tipos de anticonceptivos8. En pacientes con EII, se debe sugerir mantener un programa de vigilancia (papanicolaou desde los 21 años), suspender el hábito tabáquico y vacunar contra el virus papiloma cuando corresponda. Figura 2. Paciente de 47 años con antecedente de colitis ulcerosa quien desarrolla un linfoma no-Hodking difuso células grandes B a nivel rectal post inicio de tratamiento con azatioprina 225 mg (4 meses de tratamiento) e infliximab (2 dosis de inducción) (Figuras A-D). a través del sistema inmune también puede promover la carcinogénesis. Los tiopurínicos y el metotrexato pueden favorecer el desarrollo de neoplasia a través de la alteración del ADN, activación de oncogenes, disminución de la inmunovigilancia de las células neoplásicas y deterioro del control inmune de los virus oncogénicos11. El mecanismo de los anti-TNF está dado por su acción contra el TNF, proteína que tiene un efecto sobre la apoptosis celular de las células oncogénicas11. Estudios han demostrado un aumento en la incidencia de enfermedad linfoproliferativa (ELP) en pacientes con EII tratados con tiopurínicos8. Este grupo presenta riesgo de desarrollar tres formas específicas de ELP: ELP similar a la asociada a virus Ebstein-Barr (VEB) en pacientes post-trasplante; linfoma hepatoesplénico y linfoproliferación post-mononucleosis. La mayoría de los casos de ELP son de tipo células-B de tipo largo difusa (Figura 2). Defectos en la vigilancia inmune dada por linfocitos-T y los natural-killer contra el VEB jugaría un rol en el desarrollo de esta complicación. El efecto linfoproliferativo de los tiopurínicos no persistiría después de su suspensión. El linfoma células-T hepatoesplénico, el cual no está asociado al VEB, ha sido descrito principalmente en aquellos pacientes tratados con tiopurínicos como monoterapia o asociado a terapia biológica. Aunque el riesgo es muy bajo, este es relevante en pacientes < 35 años tratados con comboterapia con tiopurínicos por > 2 años12. Por lo referido, parece razonable evitar la asociación de anti-TNF y tiopurínicos por un período mayor. Aunque la información es escasa, el riesgo de metotrexato sería menor que en el grupo tratado con tiopurínicos, siendo una estrategia adecuada en la población < 35 años o > 65 años. El riesgo de ELP con terapia anti-TNF es difícil de evaluar dado que la mayoría se encuentra o ha sido tratado con tiopurínicos o metotrexato. Datos provenientes del estudio TREAT, señalan que la incidencia de ELP en pacientes tratados con anti-TNF sería similar a la observada en el grupo tratado con otras estrategias13. Por otra parte, el estudio CESAME mostró que el riesgo de desarrollar una enfermedad mieloide también aumenta en pacientes expuestos a tiopurínicos14. Pacientes con EII en tratamiento con inmunomoduladores presentan un mayor riesgo de cáncer de piel. El riesgo de cáncer de piel no-melanoma se encuentra aumentado en pacientes en tratamiento o con antecedentes de haber tomado tiopurínicos (período de tratamiento > 6 meses)8,15. Se han sugerido dos mecanismos para el desarrollo de cáncer de piel en estos pacientes: aumento en el daño y efecto oncogénico de la radiación ultravioleta en la piel expuesta al sol y la inducción de mutaciones sobre un gen supresor en piel no expuesta a los rayos ultravioleta8. Por otra parte, el Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 25- S 30
gastrolat 2 2017
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