Caso Clínico 115 SÍNDROME HEPATOPULMONAR - E. Palma R. et al. A continuación describimos el caso de una paciente cirrótica cursando hipoxemia sin causa aparente, y analizaremos cómo un enfrentamiento clínico exhaustivo llevó al diagnóstico definitivo. Caso clínico Mujer de 25 años, con antecedentes de DHC Child A, secundario a hepatitis autoinmune, y pancitopenia (diagnosticadas el 2008); en tratamiento con azatioprina 100 mg/día. Sin historia de hemorragia, ascitis, ictericia ni encefalopatía. Antecedente de hija de 2 años hospitalizada por virus respiratorio sincicial. Consulta por cuadro de 72 h de evolución caracterizado por cefalea, odinofagia, mialgias y tos seca. Evaluada en otro centro médico, se diagnostica neumonía y se indica Claritromicina. Evoluciona con fiebre (38 °C), disnea progresiva y dolor en hipocondrio izquierdo, decidiendo consultar al servicio de urgencias. Niega calofríos, dolor tipo puntada u otros síntomas asociados. Ingresa afebril, hemodinamia estable, frecuencia respiratoria 20x’, Saturación O2 84% FiO2 ambiental. En el examen físico destaca: faringe no congestiva, sin placas de pus. Sin adenopatías; murmullo pulmonar conservado, sin ruidos agregados; leve sensibilidad abdominal en hipocondrio izquierdo, sin signos de irritación peritoneal; acropaquia en manos y pies; nevis aracniformes de predominio en hemicuerpo superior y labios con leve tinte cianótico. Dentro del estudio, destaca: electrocardiograma y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos; panel viral negativo. Los exámenes de laboratorio realizados al momento del ingreso se resumen en la Tabla 1. Se hospitaliza con diagnóstico presuntivo de neumonía viral, y recibe Oseltamivir. Evoluciona tórpidamente, con fiebre 38,2° y taquipnea hasta 40x’, realizándose AngioTAC de tórax que descarta tromboebolismo pulmonar o patología pleuro-pulmonar. Se traslada a unidad de tratamiento intermedio para monitorización. Posteriormente, se observa una mejoría en sintomatología respiratoria, pero toma relevancia un dolor en hipocondrio izquierdo, tipo puntada, EVA 7/10, sin asociarse a náuseas ni vómitos. La ecografía abdominal, además de signos de DHC, muestra “esplenomegalia de 19 cm de eje mayor, lesión hipodensa de 4 cm con ausencia de vascularización al Doppler, colección subcapsular de 5,3 x 1,6 cm y signos de circulación colateral esplenorrenal; vena porta y suprahepáticas permeables”. En contexto de la paciente, tal colección se interpretó como absceso, iniciándose empíricamente ceftriaxona y metronidazol. Luego se realiza un Angio TAC de abdomen-pelvis (Figuras 1 y 2), donde se describe “Gran esplenome- Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 2: 114-118 Tabla 1. Resultados de los exámenes de laboratorio al ingreso Parámetro Resultados Hemograma Hematocrito Hemoglobina Glóbulos blancos Plaquetas 26% 9 g/dl 2.000/mm3 (61% polimorfonucleares) 64.000/mm3 Proteína C reactiva 37 mg/dl Lactato deshidrogenasa 35 0UI/l Lactato arterial 7,8 mg/dl Gases sangre arterial pH pO2 pCO2 HCO3 7,48 mmHg 58,4 mmHg 25,3 mmHg 18,5 mmHg Perfil hepático Bilirrubina total/directa GPT GGT GOT FA 1,8/0,73 mg/dl 11 UI/l 29 UI/l 23 UI/l 112 UI/l Tiempo de protrombina 60% (INR 1,3) Albúmina 3,1 g/dl Nitrógeno ureico en sangre 13 mg/dl Creatinina en sangre 0,4 mg/dl Na / K / Cl 138 / 3,7 / 114 mEq/l Enzimas cardíacas Normales galia asociada a múltiples colaterales porto-sistémicas periesplénicas y retroperitoneales; recanalización vena paraumbilical; arteria esplénica presenta aneurisma sacular en su tercio distal (24 x 12 mm), y múltiples aneurismas intraesplénicos; infarto esplénico segmentario de aspecto agudo, con pequeñas áreas hipodensas sugerentes de focos isquémicos intraesplénicos, asociado a discreto hemoperitoneo”. En base a esto, se suspende el tratamiento antibiótico y se traslada a sala de medicina. Durante su estadía en sala el dolor abdominal se resuelve espontáneamente. Por otro lado, la paciente comienza a presentar episodios de desaturaciones hasta 80% con moderados esfuerzos, sin disnea asociada. Tampoco ortodeoxia ni platipnea. Gradiente A-a O2 44 mmHg. Test de Hiperoxia (+), con PO2 55 mmHg a FiO2 amb y 280 mmHg al 100% (valor normal > 300 mmHg). Shunt calculado (Qs/Qt): 17% (valor normal < 5%). Se realizó un ecocardiograma transtorácico con test de burbujas, que mostró paso de microburbujas al atrio izquierdo después del tercer latido. Presión
gastro 2 2016
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