Caso Clínico 34 A través de estudios endoscópicos se han descrito tres formas de presentación: a) forma ulcerativa (hasta 60%), que se manifiesta como múltiples úlceras superficiales, en orientación trasversal al eje largo, y que las pudiera diferenciar de las úlceras de la enfermedad de Crohn; b) apariencia hipertrófica (hasta 10%), que se manifiesta como lesiones pseudo-tumorales, con áreas de fibrosis y cicatrices; y por último c) forma mixta (30% casos), como una masa inflamatoria alrededor de la válvula ileocecal con engrosamiento y ulceración de la pared5,7,8. Tratar de diferenciar endoscópicamente la TBC intestinal de la enfermedad de Crohn ha sido más complejo, pues comparten muchas características como compromiso de cualquier segmento, incluso la afectación recto-anal5,7. Se han encontrado diferencias endoscópicas en relación a la distribución de las úlceras en colon, y la morfología de las úlceras, ya que aquellas con disposición longitudinal orientarían a enfermedad de Crohn, mientras que las úlceras trasversales se asocian a TBC intestinal7,8. Por la dificultad de diferenciar la TB intestinal de la enfermedad de Crohn se han buscado otros elementos diagnósticos para diferenciarlas, como son las imágenes por scanner donde un engrosamiento de pared Tuberculosis ileocecal - O. Gutiérrez F. et al. mayor de 3 mm, adenopatías mesentéricas extensas con centro hipodenso, llevarían a pensar en una TBC intestinal9,10. A nivel de laboratorio no se han encontrado diferencias indicadoras de algún tipo de enfermedad, incluso los estudios serológicos de anticuerpos como ANCA-P, ASCA IgA y ASCA IgG se han encontrado positivos tanto en TB como en Crohn11. Estudios a base de detección interferón-gamma liberado (QuantiFERON TB y T-SPOT), han aportado herramientas en el diagnóstico de TBC, sin embargo, fallan en diferenciar una enfermedad activa de una TBC latente, y no pueden predecir la progresión de la tuberculosis latente1,12. Algunos sugieren que la combinación de estudios serológicos ASCA más interferón-gamma pueden ser una herramienta diagnóstica, antes de empezar terapias antituberculosas empíricas12,13. Las baciloscopias en tejido no tienen ningún rendimiento. Se ha descrito el uso de PCR fecal para diagnóstico por deposiciones con aparente buena sensibilidad y especificidad, no obstante, a la fecha no existe una aplicación clínica14. El diagnostico histopatológico es la principal herramienta, manteniéndose los granulomas caseificantes como “Gold Standard”. Sin embargo, no se encuentran en todos los pacientes. Por tanto, el tamaño de los granulomas se ha definido como herramienta diagnóstica, siendo los granulomas de más de 300 micras, los confluentes y la presencia de más de cinco por segmento, diagnósticos de TBC intestinal5,7. Debido a que el cultivo tiene una sensibilidad de 60% y con resultados con una latencia mayor de 4 semanas y la tinción Zielh-Neelsen positiva se encuentra en menos de 30% de los casos, los estudios con PCR para Mycobacterium tuberculosis han aportado en el diagnóstico, mejorando la sensibilidad y el tiempo de latencia15,17. Sin embargo, las primeras generaciones de PCR tenían sensibilidad y especificidad no mayor de 80%. La PCR fecal, aunque sensible, no ha tenido aplicación clínica14. Las nuevas generaciones de PCR han aumentado su sensibilidad y especificidad, como ha sido el uso de PCR múltiple, que ha mostrado ser la de mayor sensibilidad y especificidad (de hasta 87 y 96%, respectivamente). Aún teniendo en consideración la mejoría en el proceso diagnóstico mediante estas técnicas, una PCR negativa no excluye el diagnóstico de TBC15,16. Los análisis clínicos, endoscópicos, de laboratorio e histopatológicos pueden orientarnos al diagnóstico. Hay que recordar que varios estudios publicados en países de alta incidencia de TBC intestinal, como India y China, dentro de sus criterios de inclusión en los estudios de TBC intestinal, consideraron casos donde la respuesta clínica a la terapia anti-TBC fue el elemento diagnóstico cuando tenían todos los estudios negativos1,2,5,7,18. En estudios asiáticos donde la incidencia tanto de enfermedad de Figura 5. Estenosis a 3 y 3,3 metros desde el ángulo de Treitz. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 1: 31-36
gastro-1-2016
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