Artículo de Revisión 26 la evaluación de cada paciente, el apoyo social y los trastornos psiquiátricos comórbidos, sí fueron predictores. Aunque la reincidencia después del trasplante se produce en aproximadamente 60-70% de los casos perjudiciales80. Se evaluó un estudio prospectivo de casos y controles de 26 pacientes con HA grave que no respondieron a la terapia médica, los pacientes fueron seleccionados después de una muy minuciosa evaluación completa83. Comparados con 52 pacientes, los que recibieron trasplante tuvieron mejor supervivencia a 1 mes (96 vs 85%) y en 1 año (73 vs 26%, p < 0,05). En un estudio no hubo pérdida del injerto relacionados con la ingesta de alcohol83, 55 pacientes trasplantados por HA en comparación con 165 pacientes trasplantados por cirrosis alcohólica tenían similares tasas de supervivencia a 5 años (85 vs 87%, p = 0,21) y de supervivencia del paciente (91 vs 89%, p = 0,35). Futuro de la terapia Ashwani KS y cols., de la Clínica Mayo84, publicaron una excelente revisión sobre las direcciones futuras de la terapia en HA. Existen tres vías potencialmente importantes en la patogénesis: 1. La permeabilidad intestinal a microorganismos intestinales se incrementa en pacientes con HA. La descontaminación intestinal selectiva con antibióticos no absorbibles y sistémicos tales como rifaximina y norfloxacino respectivamente, disminuye los niveles de endotoxina en plasma y mejora los resultados clínicos en pacientes con cirrosis hepática alcohólica85,86. Probióticos tales como Bifidobacterium y Lactobacillus restauran la flora intestinal y mejoran la actividad fagocítica de los neutrófilos, así como el nivel de enzimas hepáticas y los parámetros pronósticos entre los pacientes cirróticos alcohólicos86. La restauración de la función de la barrera del intestino y atenuación de los efectos de la endotoxina representan importantes orientaciones futuras terapias para HA. 2. Activación de la respuesta inmune innata, especialmente en las células de Kupffer, es clave en el proceso de la lesión hepática inducida por alcohol84. El macrófago desempeña un papel clave en la amplificación de la lesión hepática inducida por LPS, que activa las células de Kupffer, lo que aumenta la producción de interleukina (IL)-1b, que a su vez recluta a otras células inflamatorias. Uno de los compuestos probado en ensayos es Anakinra, que es un antagonista de los receptores de IL-1, ha mostrado beneficios de este agente en modelos preclínicos de HA. Este compuesto se pondrá a prueba en combinación con pentoxifilina y zinc en pacientes con HA grave. Enfe rmedad hep ática po r alcohol - R. Lazarte C. et al. 3. Atenuación de lesión hepatocelular inducida por etanol es un objetivo en el manejo de HA. De hecho, los estudios recientes del genoma tienen identificados varios genes diana reguladores84. Se han centrado sobre todo en el FNT-α85. Los estudios de vías de lesión celular alternativas, se han centrado en una nueva clase de fármacos que inhiben las caspasas. Las caspasas son moléculas de inducción de muerte que se sitúan después del FNT-α en la lesión de los hepatocitos en la cascada de señalización. El inhibidor de caspasas propuesto es Emricasan, que será comparado con placebo en pacientes con HA grave tienen contraindicaciones para tratamiento con corticosteroides. Otro compuesto de ensayo se centró en esta vía es el ácido obeticólico (agonista FXR). La activación de FXR (Farnesoid X receptor R) (ha demostrado ser potencialmente beneficiosa en un número de enfermedades del hígado84. Se ha propuesto IL-22 en tratamiento de HA; es hepatoprotectora y ejerce potente acción antioxidante, anti-apoptótica y efectos anti-esteatósicos en modelos preclínicos de enfermedades hepáticas88. Terapia génica Un grupo de investigadores encabezado por el Dr. Yedy Israel ha trabajado en el tema de la terapia génica89,90 en el tratamiento y prevención del alcoholismo. El etanol se metaboliza en acetaldehído principalmente por la acción de alcoholdeshidrogenasa en el hígado, mientras que, principalmente por la acción de la catalasa en el cerebro en pequeña cantidad. La aldehído deshidrogenasa-2 metaboliza el acetaldehído en acetato en ambos órganos. La terapia génica muestra que un aumento en la generación de hígado de acetaldehído (por transducción de la codificación para una alta actividad de la alcoholdeshidrogenasa) conduce a un aumento de los niveles de acetaldehído en la sangre y la aversión a etanol en animales. Así el acetaldehído generado en el cerebro es el que produce el efecto hedonista y reforzante del etanol, mientras que el acetaldehído en la periferia es aversivo. En ratas “naive” el disulfiram actúa inhibiendo el consumo; no así en ratas ya alcohólicas que han aprendido que el acetaldehido cerebral es reforzante, por ello es que cuando se administra disulfiram contra un placebo, este medicamento no funciona89,90. La situación es diametralmente diferente cuando se genera acetaldehído en el cerebro. Cuando aumenta el área ventral tegmentaria cerebral, aumenta la capacidad para generar acetaldehído (por transfección) y hay efectos sobre el etanol. Mientras que una inhibición altamente específica de la síntesis de la catalasa por transducción de la ARN anticatalasa Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 1: 18-30
gastro-1-2016
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