Artículo de Revisión 25 90 días o 1 año. Se concluye que prednisolona fue asociada con una reducción de la mortalidad a los 28 días no significativa y que no mejoró supervivencia ni a los 90 días, ni al año67. Pentoxifilina La pentoxifilina (PTX) es un inhibidor de la fosfodiesterasa no selectivo que bloquearía la producción de citoquinas. Se ha observado que podría mejorar el pronóstico en pacientes con HA. En un estudio clínico randomizado placebo-control con dosis de PTX 400 mg cada 8 h en 101 pacientes con evidencia clínica de HA grave demostró que la mortalidad disminuyó en 40% a 28 días67. Sin embargo, un metaanálisis que incluyó cinco estudios clínicos evaluó el efecto de la PTX frente al placebo, pero no mostró respuesta favorable69. Debido a que hay una reducción de los niveles de FNT existirían efectos beneficiosos en prevención de síndrome hepatorrenal (SHR)68,70. Así, es importante destacar que la PTX no es eficaz como terapia de rescate en pacientes con o sin SHR que no responden a los corticosteroides al séptimo día de terapia71. Estudio STOPAH concluye que la PTX no mejoró supervivencia en pacientes con HA. En varios estudios no se ha demostrado beneficio del uso combinado de PTX con esteroides69,71. Sin embargo, debemos añadir que en un reciente meta análisis Singh y cols, condujeron una revisión sistemática de la literatura, incluyendo 22 estudios randomizados controlados con 2.621 pacientes comparando 5 intervenciones diferentes. Ellos concluyen que en un meta-análisis directo los corticosteroides solos pueden disminuir el riesgo de mortalidad a corto plazo. En meta-análisis más amplio evidencia moderada apoya el uso de corticoides solos o en combinación con pentoxifilina o N-Acetil Cisteína (NAC) para reducir la mortalidad a corto plazo. La adición de NAC, pero no pentoxifilina a corticosteroides puede ser superior a corticosteroides solos para reducir mortalidad a corto plazo. Es decir en pacientes con HA grave, PXT y corticosteroides (solos y en combinación con PTX o NAC) pueden reducir mortalidad a corto plazo. Ningún tratamiento disminuye el riesgo de mortalidad a mediano plazo72. Inhibidores del FNT-α Debido a que se cree que el FNT-α juega un rol importante en la patogénesis de la HA, dos agentes anti- FNT- α: infliximab y etanercept, fueron evaluados para el tratamiento de la HA, pero no mostraron beneficio73,74. El estudio de evaluación de etanercept tuvo que ser suspendido porque aumentó el número de muertes en el grupo de tratamiento, en su mayoría sobreinfecciones74. N-Acetil Cisteina (NAC) y agentes antioxidantes El alcohol aumenta los niveles de especies reactivas del oxígeno y de estrés oxidativo. En un estudio randomizado aleatorizado reciente sobre 174 pacientes el uso de NAC en combinación con corticosteroides fue asociado con una mejor supervivencia de los pacientes en 1 y 2 meses en comparación con los esteroides solos75. Otras estrategias y medicamentos diversos La granulocitoféresis, técnica que elimina hasta 60% de los granulocitos y monocitos activados desde circulación de la sangre, fue bien tolerada en una serie de 6 pacientes con HA grave (5 de ellos no respondieron a esteroides)76. La oxandrolona es un esteroide anabólico, que mejora la fuerza muscular y el estado nutricional. En un estudio controlado randomizado, fue beneficiosa para mejorar a largo plazo, pero no a corto plazo, la supervivencia en pacientes con HA moderada77. Vishal Garg y cols, evalúa el uso de Factor estimulante de colonias de Granulocitos (G-CSF) en pacientes con daño hepático agudo sobre crónico (la causa predominante fue HA con 65% en grupo tratado y 50% grupo placebo). Se formaron 2 grupos, en uno se usó en 12 dosis de 5 μg/k vía subcutánea, y en el otro se usó placebo. Después de una semana de tratamiento el grupo tratado tuvo una supervivencia de 70% sobre 29% del grupo placebo, además se pudo prevenir el desarrollo de sepsis, SHR y encefalopatía hepática. Esta terapia durante este “período de oro” puede reducir el desarrollo de sepsis y falla multiorgánica y mejorar la supervivencia78. En cuanto al mecanismo de acción de G-CSF, un reciente estudio experimental mostró que el uso de factor estimulante de colonias 1 provee macrófagos derivados de la médula ósea, los cuales se injertan en el hígado, ayudando a reducir la fibrosis hepática y apoyando la regeneración hepática79. Trasplante hepático en hepatitis alcohólica Existe controversia tanto médica como ética sobre la realización de un trasplante hepático (TH) en HA80. Sobre la base de que HA puede mejorar con el tratamiento médico y que la duración de la abstinencia puede predecir la abstinencia después del trasplante, muchos centros de trasplante requieren un período de 6 meses de no consumo de alcohol, antes de considerar trasplante en pacientes con HA81. En un análisis combinado de 32 estudios, la abstinencia de 6 meses antes del trasplante no emergió como un predictor de reincidencia, y en cambio otros factores, como Enfe rmedad hep ática po r alcohol - R. Lazarte C. et al. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 1: 18-30
gastro-1-2016
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