Artículo de Revisión 24 de los modelos de supervivencia actuales incorporan al VHC como una variable. Además, el consumo de alcohol > 120 g/día, la infección y la hemorragia digestiva también se asocian con un mal pronóstico. Altamirano y cols, analizaron datos de 121 pacientes, identificando características histológicas asociadas con gravedad y se creó un sistema de puntuación histológico para predecir mortalidad a 90 días, mediante regresión logística. El período analizado fue de enero de 2000 a enero de 2008 en pacientes con características de HA. Así, se desarrolló un sistema de puntuación histológica para determinar riesgo de muerte mediante regresión logística62 (Tabla 3). El grado de fibrosis, el grado de infiltración de neutrófilos, tipo de bilirrubinoestasis, y la presencia de megamitocondrias se asociaron de forma independiente con la mortalidad a 90 días. Se utilizaron estos 4 parámetros para catalogar a los pacientes con bajo, moderado o alto riesgo de muerte en un plazo de 3 meses. Curiosamente, el tipo de bilirrubinoestasis predijo el desarrollo de infecciones bacterianas62. Tratamiento de enfermedad hepática por alcohol El tratamiento de la EHA se basa en la etapa de la enfermedad y en objetivos de tratamiento específicos. Abstinencia Es la intervención terapéutica más importante. La abstinencia mejora el pronóstico y las características histológicas del daño hepático, disminuye la esteatosis, la presión portal y la progresión a cirrosis. Además, mejora la sobrevida en todos los estadios de la EHA10, lo que es menos frecuente en mujeres22,23. Continuar con el consumo de alcohol aumenta el riesgo de sangrado por hipertensión portal, con peor sobrevida10. La recaída al año se estima entre 60-80%8. Varios estudios reportan la eficacia y seguridad en mantener abstinencia de pacientes con dependencia al alcohol y hepatitis alcohólica con y sin cirrosis, mejorando las condiciones clínicas de pacientes con EHA63. Se ha informado que pacientes que recibieron baclofeno en dosis de 10 mg tres veces al día y 20 mg tres veces al día, tuvieron una reducción de entre 53 a 68% en la ingesta diaria de alcohol comparada con placebo63,64. Tratamiento de la hepatitis alcohólica Tratamiento de soporte - Abstinencia. La piedra angular en la terapia de la HA es la abstinencia. - Soporte nutricional. Enfe rmedad hep ática po r alcohol - R. Lazarte C. et al. Terapia nutricional y suplementación La desnutrición calórico-proteica es un hallazgo frecuente en pacientes alcohólicos con enfermedad hepática avanzada, además la presencia de deficiencia de vitamina A, D, E, K tiamina, folatos (no visto en Chile), piridoxina y zinc65, encontrándose una relación entre la gravedad de la malnutrición, de la enfermedad hepática y el pronóstico66, en particular con niveles bajos de zinc65. En adultos se recomienda suplementos que contengan un mínimo de tiamina 100 mg al día67,68, vitamina B6 2 mg al día y ácido fólico 400 mcg a 1 mg al día67. Se recomienda una ingesta proteica de 1,2-1,5 g/kg y 35-40 kcal/kg/día65. En caso de mala tolerancia oral, se puede usar una sonda de nutrición enteral. Farmacoterapia Corticosteroides El tratamiento más estudiado en pacientes con HA grave son los corticosteroides. Varios trabajos clínicos evalúan su uso, pero la mayoría son pequeños. Siendo la terapia más ampliamente aceptada. Se sugiere el uso de prednisolona en pacientes con FDMm ≥ de 32 y/o que tengan encefalopatía y/o un MELD mayor de 21. Estos trabajos usan distintos criterios de inclusión y exclusión, dosis variables y fueron realizados en distintas poblaciones. Los metaanálisis de 5 estudios aleatorizados prospectivos (Randomized controlled trials/RCT) que utilizaron corticosteroides para HA grave mostraron beneficio de supervivencia relativa a un mes 65% vs 85% a supervivencia de los tratados frente a no tratados, con el número necesario a tratar es de 5 pacientes para reducir 1 muerte69. La dosis es de 40 mg de prednisona oral/día o 32 mg de metilprednisolona parenteral/día (para pacientes que no pueden recibir por vía oral). Se recomienda la interrupción de los esteroides en pacientes que no responden después de una semana de terapia54. Si hay respuesta la terapia puede ser hasta las 4 semanas. Un aumento continuo de los niveles de bilirrubina en los 5-10 días antes de iniciar el tratamiento con esteroides y una puntuación de Lille > 0,45 después de 1 semana de tratamiento se asocia a un peor pronóstico60. Alrededor de 25% de pacientes con HA grave estaban infectados al momento de su presentación. Con tratamiento adecuado con antibióticos, estos pacientes tienen una supervivencia de 71% con esteroides, similar a los pacientes no infectados54. En un muy reciente estudio denominado STOPAH (STeroids Or Pentoxiline for Alcoholic Hepatitis) multicéntrico, doble ciego, randomizado factorial 2 x 2, el objetivo primario fue evaluar la mortalidad a 28 días, y como objetivos secundarios evaluar mortalidad a Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 1: 18-30
gastro-1-2016
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