Artículo de Revisión S 22 enfermedad autoinmune se manifiesta cuando esta reacción provoca daño en algún órgano. La pancreatitis autoinmune (PAI) es una inflamación particular del páncreas en que se presenta infiltración linfoplasmocitaria del parénquima pancreático con fibrosis en remolino y venulitis obliterante2. La presencia de plasmoblastos, linfocitos positivos a IgG4 es parte de los hallazgos histológicos. Además de los linfocitos B se encuentran también linfocitos T, dominantemente T-reguladores, que a su vez activan la producción de citokinas y los linfocitos B. La PAI ha sido considerada como parte de la enfermedad relacionada a IgG4 (ER-IgG4), una enfermedad fibroinflamatoria sistémica, cuyo nombre sugiere un vínculo entre la IgG4 y las manifestaciones clínicas. La IgG4 constituye menos de 5% de la IgG total en personas sanas. Su producción es controlada por células T-helper 2 (Th2), similar a la producción de IgE. La molécula de IgG4 tiene algunas particularidades que se traducen en su incapacidad para activar efectivamente la vía clásica del complemento, razón por la cual, su rol en la respuesta inmune se considera marginal. La IgG4 es más bien un marcador de la enfermedad y no tiene un rol patogénico2-4. Se detectaron también numerosos autoanticuerpos en PAI, contra la lactoferrina, anhidrasa carbónica, inhibidora de tripsina (PSTI), alfa-2 amilasa y colágeno tipo IV. Todos estos autoanticuerpos fueron en alguna manera involucrados en el mecanismo patológico de la PAI, pero no se ha logrado demostrar importancia clara de ninguno de ellos. Se encontró también autoanticuerpo contra una proteína, similar a una de las proteínas (PBP = plasminogen-binding protein) de Helicobacter pylori5. Se observaron también algunas alteraciones genéticas en Japón, principalmente en la tipificación de células B y de las células T, los CD4 y CD86. Además, se encontraron algunas mutaciones menores de CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) que parece un cofactor en la enfermedad7 y se demostró su defecto funcional en PAI activa y su recuperación después del tratamiento con esteroides. Muchos datos avalan el mecanismo autoinmune en la fisiopatología de la PAI, en especial de la enfermedad sistémica relacionada a IgG4 (ER-IgG4), pero faltan detalles de gran importancia para comprender los procesos de la inflamación. La IgG4 por sí misma no es la causa de la enfermedad, sino un marcador útil. La activación de la inmunidad celular genera aumentos de eosinófilos (Th2), proliferación policlonal linfoplasmocitaria (T-reg), pero con aumento de proporción de IgG4 y producción aumentada de TGFbeta (factor de crecimiento), que a su vez estimula la proliferación de fibroblastos y la fibrogénesis. El conjunto de estos fenómenos son responsables de la frecuente formación de pseudotumores inflamatorios. Pancreatitis autoi nmu ne - Z. Berger F. et al. Clasificación histológica y clínica Desde el punto de vista histológico, existen dos tipos de PAI, como fue descrito detalladamente en la publicación anterior1-4. En resumen: Tipo 1 Pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica (PELP). El hallazgo histológico es un infiltrado linfoplasmocitario periductal, fibrosis en remolino (“storiform” en literatura en inglés) y venulitis obliterativa. La proporción de linfocitos positivos a IgG4 es alta, aún en casos con IgG4 sérico normal. Tipo 2 Pancreatitis idiopática conducto-destructivo (PICD). El hallazgo histológico es presencia dominante de lesiones epiteliales granulocíticas y obliteración ductal consecutiva. Linfocitos también pueden estar presentes, con escasa positividad a IgG4. La clasificación clínica tiene el inconveniente habitual de las enfermedades pancreáticas: el páncreas es de difícil acceso y obtener una biopsia evaluable por punción sólo se logra en escasas ocasiones, por lo que el diagnóstico histológico realmente fidedigno requiere resección y estudio de la pieza quirúrgica. Por consiguiente, es necesario encontrar otros criterios diagnósticos para la diferenciación de los dos tipos de la enfermedad. Estos criterios ya son generalmente aceptados y se resumen en la Tabla 1. Existen diferencias clínicas importantes entre los dos tipos de la enfermedad: en el Tipo 1, existe una predominancia masculina, la edad promedio es desde la quinta-sexta década de vida y aproximadamente un tercio de pacientes tiene recurrencia de la enfermedad durante los siguientes años. En cambio, el Tipo 2 es una enfermedad de pacientes más jóvenes y la recurrencia es de excepción. Al enfrentar al paciente con el diagnóstico de PAI, la clasificación puede ser difícil: la imagen radiológica y la respuesta a prednisona es similar en los dos tipos. El rendimiento de IgG4 para el diagnóstico de PAI Tipo 1 ni en las publicaciones más optimistas supera el 70%, y el compromiso de otros órganos no siempre está presente; con frecuencia ocurre más tarde al seguir la evolución del paciente. El caso es similar en el Tipo 2 con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que con frecuencia se manifiesta años más tarde que la PAI. Por consiguiente, existe un grupo de pacientes que aunque tengan diagnóstico de PAI, la tipificación no es factible en el momento del diagnóstico. Para estos casos se sugirió la introducción de otra clase de la enfermedad que denominaron “No otherwise specified” (NOS)8. Aunque esta clase probablemente representa una mezcla de casos de Tipo 1 seronegativos y Tipo 2 sin asociación de EII (¿todavía?), parece útil para la práctica clínica cotidiana. Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, Supl N º 1: S 21- S 24
gastrolat 2 2017
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