Ter lipresi na m ás a lbúmi na versus mi dodri na y octre óti de m ás a lbúmi na e n e l tratamie nto del s índrome hepatorre nal - F. Mallea C. et al. Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología 100 na y octreótide más albúmina, concluyó una mejoría en la función renal significativamente mayor en el grupo que recibió terlipresina. Riesgo de sesgo La metodología del estudio fue adecuada. Los pacientes fueron aleatorizados de manera tal que las variables demográficas, clínicas y de laboratorio en cada grupo fueran balanceadas. Se limitó el riesgo de sesgo de selección al utilizar el método de sobres sellados opacos en conjunto con la aleatorización a través del programa estadístico STATA. Debe considerarse la introducción de sesgo al estudio por realizar un análisis por protocolo en lugar de un análisis por intención de tratar. Existe un alto riesgo de sesgo de realización debido a que no se describe que tanto pacientes como tratantes fueran ciegos a la intervención; es más, dado la posibilidad de realizar intervención de rescate se presume ausencia de ciego de los tratantes12. Debido a la posibilidad de recurrir a una terapia de rescate frente a ausencia de respuesta al tratamiento, el análisis de la sobrevida a uno o tres meses de terminado el tratamiento puede verse sesgado. Sin embargo, al excluir del análisis a los pacientes que se beneficiaron del rescate, se obtuvieron los resultados anteriormente mencionados. Respecto a la vía administración de los fármacos, en el trabajo no se describe si el grupo TERLI (que se realizó en infusión continua), recibido un placebo oral que mantuviese el ciego, o al menos no aparece descrito, lo que puede impactar en los resultados, dado que la vía de administración de MID/OCT es oral. Otro aspecto a considerar es la detención precoz del estudio por beneficio, ya que el tamaño muestral menor podría llevar a sobreestimar resultados y subestimar la tasa de efectos adversos13. Sin embargo, este sesgo se buscó reducir al mínimo posible, contratando a un estadista independiente para que ejecutara el análisis interino y, estableciendo un valor-p muy pequeño para determinar la significancia del beneficio. Relevancia de los datos En algunos países, por ejemplo Estados Unidos, la terlipresina no es ampliamente distribuida por lo que el manejo de primera línea del SHR es con midodrina y octreótide8. Los resultados obtenidos en este estudio aportan evidencia sobre la cual pueden iniciarse políticas para favorecer la distribución y utilización de esta terapia como primera línea en éste y otros sistemas de salud. Validez externa La aplicabilidad de los resultados a nuestra realidad se refleja en que actualmente la terlipresina es utilizada en el manejo del SHR en Chile14. Cabe destacar que CENABAST distribuye terlipresina en ampollas de soluciones liofilizadas inyectables, por lo cual su uso se encuentra disponible tanto en el sistema privado como en el sistema público de salud. Sin embargo, es fundamental considerar en el análisis la vía de administración. En Chile, la forma de administrar terlipresina es mediante bolo endovenoso, en cambio, en el estudio se realiza una infusión continua, por lo tanto, dado que las vías de administración son distintas en Chile y en el estudio, no podemos extrapolar directamente los datos obtenidos ya que desconocemos el impacto que esto podría tener en los resultados, la aplicabilidad y en la validez externa. Es importante considerar que los resultados de este estudio no pueden ser aplicados a pacientes que presentan shock séptico, cardiopatía coronaria, AVE (accidente vascular encefálico), insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria, dado que fueron excluidos al inicio del estudio, lo cual toma relevancia al considerar que en la práctica clínica es habitual encontrar estas comorbilidades en pacientes con cirrosis y falla renal. También, la aplicabilidad del estudio es limitada en pacientes que presentan hepatitis alcohólica, ya que este subgrupo de pacientes no fue representado en el estudio. Por último, cabe destacar la necesidad del análisis de las diferencias encontradas en las tasas de respuesta del SHR a la terapia con midodrina/octreótide en este estudio comparado con los estudios previos reportados y considerar qué influencia podrían tener estas diferencias en la validez externa del estudio. Conclusiones De acuerdo a los resultados del estudio, la terlipresina más albúmina es más efectiva cuando se compara con la administración de midodrina y octreótide más albúmina, para la resolución parcial o completa del SHR, sin diferencias en sobrevida en 1 ó 3 meses. Teniendo en consideración el riesgo de sesgo anteriormente discutido y las formas en que fue minimizado, concluimos que estos resultados son confiables y apoyan al actual manejo de primera línea del SHR que se lleva a cabo en nuestro país. Es necesario complementar resultados encontrados en este estudio con evidencia con mejor calidad metodológica que incluya en sus análisis la presencia de ciego y análisis por intención de tratar, para agrupar estudios que potencien la relevancia de los resultados encontrados. Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 2: 97-101
gastrolat 2 2017
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