Caso Clínico 86 Perito nitis bacteria na espo ntánea por Listeria monocytogenes - S. de la Barra B. et al. gentamicina es el tratamiento de elección para Listeria monocytogenes3-6. Comunicamos el segundo caso de PBE por Listeria monocytogenes en Chile con desenlace fatal7. Caso clínico Hombre de 72 años de edad con cirrosis hepática CHILD C 12, MELD 16, de etiología alcohólica diagnosticada hace 20 años, en abstinencia más de 10 años, portador asintomático de VHB conocido hace 6 años con carga viral indetectable, hipertensión portal con ascitis leve, diabético tipo II insulinorrequirente y cardiópata coronario con angioplastia más stent medicado (2008). Manejado de forma ambulatoria con lactulosa, espironolactona, propanolol, furosemida e insulinoterapia combinada. Asintomático hasta 1 mes previo a su ingreso. Desde entonces con historia caracterizada por bradipsiquia, desorientación temporo-espacial y en los últimos 6 días fiebre cuantificada hasta 38,9 °C por lo que consulta en urgencia. Al examen físico de ingreso destaca: signos de daño hepático crónico, sopor superficial sin signos meníngeos. Hidratación límite. Ictericia de piel y mucosas. Signos vitales: PA: 115/58 mmHg; FC: 90 x minuto; T° axilar: 37,7 °C; FR: 20 respiraciones x minuto. Abdomen: distendido, con circulación colateral y matidez desplazable, sensible a la palpación. Edema moderado de extremidades inferiores. Laboratorio: Hematocrito 35,5%; Leucocitos 12.700/mm3; Proteína C reactiva (PCR) 101,1 mg/L plaquetas 104.000/ mm3; Nitrógeno ureico 36,7 mg/ dL; Creatinina sérica 1,51 mg/dL; Albúmina sérica 2,2 g/dL; INR de 1,7; Protrombina 52%, Bilirrubina total 4,26 mg/dL; Bilirrubina directa 2,44 mg/dL; Transaminasa Glutámico Oxalacética (AST) 64,3 UI; Transaminasa Glutámico pirúvica (ALT) 38,5 UI; Fosfatasas alcalinas (FA) 240 UI/L; Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) 273 UI; Na 125 mEq/L y K 5,1 mEq/L. La ecotomografía doppler abdominal demostró daño hepático crónico, sin lesiones focales, hipertensión portal, esplenomegalia y ascitis moderada, con buen flujo de eje esplenoportal. Riñones con buena diferenciación córtico medular. Se realizó punción abdominal que concluyó: líquido ascítico de aspecto turbio, con 2.000 Leucocitos/mm3 (49% de polimorfonucleares y 51% de mononucleares), Glucosa: 277 mg/dL, Proteínas: 0,66 g/dL, albúmina: 0,4 g/dL. Gradiente albúmina sérica-albúmina ascitis = 1,8. Se certifica diagnóstico de PBE. Inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 1 g/día ev. por 5 días y albúmina 1,5 g/kg/ día día 1 y 1 g/kg/día el tercer día. Evoluciona estable y afebril, Nitrógeno ureico 26,4 mg/dL y creatinina 0,93 mg/dL, sin embargo, con tendencia a la hiperglicemia, requiriendo refuerzos de insulina cristalina. Alrededor del quinto día de tratamiento antibiótico aparece deterioro clínico, nuevamente encefalopático, acentuación de la ascitis e ictericia y elevación de parámetros nitrogenados (nitrógeno ureico 55,9 mg/ dL y creatinina no medible por alza de bilirrubina hasta 28,75 mg/dL) por lo que se decide nuevamente volemizar con albúmina 1 g/kg/día por 3 días. Al décimo día de hospitalización se recibe cultivo de líquido ascítico que confirma infección por Listeria monocytogenes por lo que se inicia ampicilina 2 g cada 6 h ev. y albúmina según protocolo de PBE. A pesar de tratamiento con este esquema no hay mejoría clínica ni de laboratorio, por lo que se realiza nueva paracentesis abdominal que concluye aspecto levemente turbio, eritrocitos: 3.000/mm3, leucocitos: 300/mm3 (PMN: 20%; MN: 80%). Se mantiene tratamiento antibiótico con ampicilina, pero el paciente cursa rápido deterioro clínico con hipotensión arterial, oliguria y falla renal progresiva, por lo que se plantea síndrome hepatorrenal (SHR) tipo I. Se traslada a UCI para uso de albúmina y terlipresina endovenosa pero a las 48 h fallece. Discusión Listeria monocytogenes es un bacilo Gram positivo anaerobio facultativo de distribución mundial1,3. De las 7 especies conocidas, L. monocytogenes es la de principal interés en la infección humana8. El mecanismo de contagio es oro-fecal a partir de productos animales o alimentos contaminados (principalmente quesos, embutidos, lácteos, entre otros)1,8,9, información desconocida en nuestro paciente. En Chile, el año 2008, se produjo un gran brote de listeriosis asociado a quesos. Se considera una enfermedad de vigilancia epidemiológica por el Ministerio de Salud Chileno desde 2004 quien dicta recomendaciones generales de prevención8,10. Las manifestaciones más comunes de la infección por listeria son la bacteremia y meningitis, aunque otras infecciones como endocarditis y gastroenteritis también se han descrito3. La infección por Listeria spp es más frecuente en recién nacidos, mujeres embarazadas y en personas de edad avanzada, así como pacientes inmunocomprometidos1,3,4,11. La PBE por Listeria monocytogenes en adultos es una infección poco frecuente, que debe sospecharse en pacientes con inmunidad alterada (en este caso tanto la cirrosis como la diabetes son condiciones aditivas que hacen del paciente un blanco para la infección por listeria) y cuando existan síntomas sugerentes de infección como fiebre, dolor abdominal y compromiso de conciencia5. Además, se ha demostrado mayores Gastroenterol. latinoam 2017; V ol 28, N º 2: 85-87
gastrolat 2 2017
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