Clasificación de Chicago pa ra t rasto rnos de la motilidad esof ágica ve rsión 3.0 - J. Flández R . et al. Clasificaciones en Gastroenterología 58 Diagnóstico de la motilidad esofágica Trastornos obstructivos Tal vez la medida más importante que se obtiene con manometría esofágica es el de la relajación deglutiva de la UGE, que es el punto de decisión inicial en el algoritmo diagnóstico de CC3.0. La acalasia es el trastorno de la motilidad esofágica mejor descrito, y para el cual existen tratamientos efectivos y estandarizados14,15. Está definida como falta de relajación adecuada de la UGE (mediana de IRP >15 mmHg) y ausencia de peristalsis en todas las degluciones8. Este último punto puede ser debido a ausencia de presión, o presión que no es peristáltica sino simultánea/espástica. La acalasia puede subdividirse según los patrones de presurización del cuerpo esofágico. La acalasia tipo I (clásico) presenta 100% de degluciones fallidas. La tipo II (o acalasia con compresión esofágica) presenta panpresurización en al menos 30% de las degluciones. La tipo III (espástica) presenta contracciones prematuras (o espásticas) en al menos 30% de las degluciones. La diferenciación de la acalasia en subtipos ofrece información pronóstica que ayuda a predecir la respuesta al tratamiento (dilatación neumática o miotomía de Heller) (Figura 5)16,17. La acalasia tipo II es el subtipo más común y es el que más probabilidades tiene de presentar una respuesta positiva al tratamiento (tasas de respuesta de 85%-95%), seguidos de tipo I (tasas de respuesta de 56%-85%)17. La acalasia tipo III es el subtipo menos común y el que inicialmente reportó tener tasas pobres de respuesta (de 29% al 69%). Sin embargo, un estudio reciente aleatorizado, prospectivo (European Acalasia Trial), comparó dilatación neumática y miotomía de Heller, demostrado similares resultados para las terapias de entre todos los pacientes con acalasia. El análisis de seguimiento según subtipo de acalasia sugirió que los pacientes con acalasia tipo III pueden tener mayor beneficio con la miotomía de Heller18. Además, la ubicación y/o la extensión anatómica de las contracciones espásticas son elementos que pueden ser identificados con EPT, que puede facilitar la determinación de la longitud de la miotomía requerida. Sin embargo, el uso de miotomía, que posiblemente puede ser facilitada con miotomía esofágica oral (POEM, peroral endoscopic myotomy), para el tratamiento de acalasia tipo III no se ha estudiado de forma sistemática19. Debe enfatizarse que el patrón manométrico de acalasia puede verse en casos de acalasia, pseudoacalasia, Chagas o estenosis mecánicas de larga data. Cuando existe una relajación deglutoria anormal de la UGE, además de un patrón de contractilidad del cuerpo esofágico que no cumpla con los criterios para un subtipo de acalasia, se establece el diagnóstico de obstrucción de salida de la UGE (EJGOO). Este trastorno se llama así debido a que la presión manométrica presenta un patrón similar a la de los pacientes con disfagia post-fundoplicatura y puede representar obstrucción mecánica, tales como hernia hiatal, obstrucción extraesofágica, enfermedad infiltrativa de la pared esofágica o variantes de acalasia. En una serie retrospectiva de 57 pacientes con trastornos de la motilidad esofágica que se sometieron a estudio endosonográfico (endoscopic ultrasound - EUS), 9 pacientes (16%, 5 con EJGOO y 4 con acalasia) tenían una lesión clínicamente significativa identificada en EUS20. Por lo tanto, a menudo se sugiere EUS u otra imagen antes de ofrecer una intervención invasiva dirigida a aliviar la obstrucción del flujo UGE, como miotomía de Heller21. Trastornos mayores Contractilidad ausente, espasmo esofágico distal (DES, por su sigla en inglés), y esófago hipercontráctil se consideran trastornos mayores del peristaltismo, ya que estos patrones manométricos no se observan en los sujetos controles normales. Estos trastornos típicamente tienen presiones deglutorias de relajación normales del LES. Figura 5. Trastornos asociados con obstrucción del flujo UGE. Falla de la relajación de la UGE es evidente por un IRP > 15 mmHg. En la acalasia tipo I, no hay ninguna contracción esofágica y no hay presurización de esófago (A). Acalasia tipo II se caracteriza por la presurización panesofágica y la ausencia de una contracción peristáltica (B). En acalasia tipo III (C), hay por lo menos 20% de contracciones prematuras o espasmos, definidos como DL <4,5 s. La obstrucción del tracto de salida de la UGE; también podría ser consecuencia de una obstrucción mecánica (D) tal como una estenosis esofágica distal. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 1: 54-61
gastro-1-2016
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