Caso Clínico 26 muscular longitudinal. El otro tipo corresponde a los divertículos adquiridos o falsos, que no están compuestos por las tres capas, se localizan generalmente en el antro gástrico y han sido asociados a obesidad, tos crónica, embarazo, úlcera péptica, pancreatitis, e incluso a antecedentes quirúrgicos del tracto gastrointestinal1. Se trata de una condición muy rara y su prevalencia en estudios radiográficos puede ser del 0,04%. En endoscopia digestiva alta puede ser de 0,01% a 0,11%. En series de autopsias se ha informado una prevalencia de 0,1 y 2,6%2. Se presentan, principalmente, entre la quinta y la sexta década de la vida, aunque hay informes de pacientes de 9 años con hallazgo de divertículo gástrico. Se ha informado una incidencia igual en hombres y mujeres, y generalmente al momento del diagnóstico tiene un tamaño de 3 a 4 cm2. En cerca de 70% de los casos los divertículos se detectan de forma casual y, por lo tanto, corresponden a pacientes asintomáticos. En hasta 30% de los casos los pacientes pueden presentar síntomas que dependen del tamaño del cuello diverticular, ya que cuando son anchos, los alimentos y los jugos gástricos tienen menos probabilidades de quedar atrapado. Se ha sugerido que la retención de alimentos con la posterior distensión del divertículo gástrico puede causar dolor, y menos frecuentemente dispepsia y vómitos3. Diagnóstico El principal método diagnóstico es la endoscopia digestiva alta (EDA), sin embargo, algunos estudios informan que hasta 5% de los divertículos pueden no ser diagnosticados por este método o pasan inadvertidos como se demostró en un estudio de 262 pacientes. Por lo anterior, ante la alta sospecha, un buen complemento es la realización de tomografía computarizada en la que los divertículos congénitos gástricos se manifiestan como imágenes nodulares posteriores en el fondo gástrico, usualmente en estrecho contacto con la glándula adrenal izquierda. Cuando la tomografía computada (TC) se realiza con medio de contraste positivo (bario diluido o medio de contraste yodado) el diagnóstico es sencillo, pues por su localización posterior generalmente se llenan con el medio de contraste en posición supino (imágenes de refuerzo de contraste que presentan continuidad con el lumen gástrico), lo que facilita su diferenciación de las lesiones adrenales. Las dificultades en el diagnóstico de estos divertículos suelen ocurrir en los estudios sin o con medio de contraste negativo o neutro, pues en estas circunstancias el divertículo suele estar ocupado por líquido y puede simular una lesión quística adrenal. Un signo útil para favorecer el diagnóstico de divertículos es una pequeña Dive rtículo g ástrico - R. Prieto O. et al. burbuja en el interior del divertículo, que indica su origen y la comunicación con el tracto digestivo. No obstante, otros autores consideran que también existe un alto porcentaje de subdiagnóstico con este método por lo cual no lo consideran de elección4. Tratamiento La mayoría de divertículos son asintomáticos, por lo cual no se recomienda un tratamiento específico, aunque algunos autores recomiendan el uso de antiácidos, inhibidores de bomba de protones (IBP) y una dieta blanda. Otros autores sugieren un seguimiento clínico y endoscópico periódico5. Tratamiento quirúrgico La primera resección laparoscópica exitosa fue publicada en 1998 por Fine, y es una técnica actualmente difundida y aceptada. Se emplean cuatro puertos que se disponen de forma similar a los utilizados en la técnica para fundoplicatura de Nissen, y el abordaje a la pared posterior del estómago se logra mediante la liberación del ligamento gastrocólico y gastroesplénico, o mediante la sección de los vasos gástricos cortos la cual es la técnica más utilizada6. El tratamiento quirúrgico electivo está recomendado en los casos de divertículos grandes (> 4 centímetros) ya que se han asociado con mayor riesgo de perforación, sangrado e incluso transformación maligna debido a que, por la retención de los alimentos en el divertículo y la subsiguiente liberación de los jugos gástricos dentro del saco de la mucosa, se produce un efecto permanente y crónico, que ha sido relacionado con las complicaciones previamente mencionadas y, en algunos casos, con transformación maligna7. Se han informado casos en que se ha identificado invasión por adenocarcinoma. En estos casos se debe realizar resección electiva8. El tratamiento quirúrgico también se recomienda en los pacientes sintomáticos que no responde al tratamiento farmacológico; y puede llegar a requerirse de forma urgente en casos dramáticos de sangrado o perforación, aunque se han informado casos de pacientes con sangrado activo que ha sido controlado mediante endoscopia9. En otros informes se ha recomendado la resección quirúrgica apoyada por endoscopia intraoperatoria, lo que constituye un método seguro y factible con excelentes resultados10. Caso clínico 1 Paciente de sexo masculino de 67 años quien ingresa al servicio de gastroenterología de forma ambulatoria para realización de endoscopia digestiva por Gastroenterol. latinoam 2017; Vol 28, Nº 1: 25-28
Gastro-1-2017
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