Terapias secuencia y c onc omitante pa ra e rradicaci ón de Helicobacter pylori - J. Cortés N. et al. Medicina Basada en la evidencia en Gastroenterología 234 Discusión Generales Este es el primer estudio que compara el uso de los regímenes concomitante y secuencial para la erradicación del Hp, con igual duración de tratamiento, en población europea. Esto permitiría dilucidar si existen mejores resultados ante un régimen de uso de antibióticos sobre el otro y, con ello, si los beneficios de la terapia cuádruple secuencial por sobre la terapia triple se deben a la administración diferida de las drogas o si responden a la adición de un antibiótico más, sin ser relevante la secuencia de administración (como lo hace la terapia concomitante). La importancia de esto radica en la necesidad de establecer una nueva terapia óptima para la erradicación del Hp, en vista de la actual baja de la efectividad de la terapia triple y de que los resultados de la terapia secuencial no son tan prometedores como se esperaba12. El análisis estadístico demuestra que ambas terapias alcanzan resultados similares en cuanto a tasa de erradicación de Hp, adherencia y seguridad al ser analizadas por intención de tratar. Riesgo de sesgo. El diseño metodológico del estudio es correcto, ya que hubo aleatorización con ocultamiento de la secuencia, los grupos eran similares en cuanto a variables sociodemográficas y biológicas, el personal que realizó el test espiratorio fue ciego y el seguimiento fue completado en un número de pacientes mayor al tamaño muestral mínimo calculado previo al estudio. Además, se analizó por intención de tratar y por protocolo completo, y no hubo interrupción precoz por beneficio. Sin embargo, es necesario señalar que uno de los elementos relevantes en el resultado primario se refiere a la resistencia a antibióticos que posee cada grupo, variable que puede ser medible pero que no fue considerada en este estudio. Por otra parte, los pacientes conocían el régimen al que estaban sujetos. Esto si bien no altera el resultado primario, si podría influir en la adherencia a la terapia y en el reporte de eventos adversos ante pregunta abierta o cuestionario dirigido. Además, no se explicita si el resto del personal de salud involucrado fueron ciegos. Relevancia de los datos. Los resultados obtenidos son relevantes ya que, al no haber diferencias significativas entre una y otra terapia, la elección del tratamiento en este grupo de pacientes debiese realizarse sobre la base de otros factores (disponibilidad, costo, esquema más adecuado para cada paciente, entre otros) y no en base a su efectividad y adherencia. En cuanto al perfil de seguridad de ambos esquemas de erradicación la mayor frecuencia de diarrea en la terapia concomitante y acidez en la terapia secuencial, puede ser un elemento diferenciador al optar entre una u otra según las comorbilidades y preferencias del paciente. La diferencia de costos entre ambas terapias puede hacer preferible la indicación de la terapia secuencial sobre la concomitante. Esta diferencia de costos se basa en que la terapia concomitante usa el doble de días de claritromicina y metronidazol, por lo que genera un costo de aproximadamente el doble de la terapia secuencial. Validez externa. Se debe considerar que la aplicabilidad de la información recabada en este estudio en nuestro medio depende de los niveles de resistencia a antibióticos por parte del Hp propios de Latinoamérica. Una revisión sistemática reciente sobre esta temática estima que en nuestro continente existe una tasa de resistencia a metronidazol de 53%, mientras para claritromicina se estima de 12% y para amoxicilina de 4%13. Debido a esto es natural suponer que, en nuestro contexto, los pacientes podrían tener un menor beneficio al agregar metronidazol a su esquema de erradicación. En un consenso realizado recientemente sobre el manejo del Hp en Latinoamérica se llegó al acuerdo de que, en nuestro medio, la terapia triple por 14 días sigue siendo un esquema adecuado de erradicación. Con respecto a la terapia secuencial, se concluye que es comparable con la terapia triple, y que sería preferible como tratamiento de primera línea en áreas de alta resistencia a claritromicina. Respecto a la terapia concomitante, se concluye que su aplicabilidad debe ser estudiada en Latinoamérica, y que podría ser un buen tratamiento de segunda línea14. Parece relevante mencionar la aplicabilidad de la terapia desde el punto de vista práctico. La terapia concomitante tiene mayor simplicidad y es más fácil de comprender y seguir, no requiere hacer cambios de medicamentos. Si bien no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a adherencia, es difícil evaluar esta variable en una muestra que se encuentra participando de un estudio protocolizado y es posible que pueda ser un factor relevante sobre el resultado primario en la práctica clínica. Conclusiones Aunque los autores del estudio concluyen que la terapia concomitante es ligeramente superior que la secuencial en cuanto a tasa de erradicación, y sugieren que sería la más adecuada, no podemos apoyar esta recomendación debido a su falta de significancia estadística. Para la elección entre terapia concomitante y secuencial se debe considerar su perfil de efectos adversos, aplicabilidad y recomendaciones vigentes para nuestro continente. Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 4: 231-235
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