Disfagia en paciente s ometid o a ligadu ra y escle rote rapia de v árices es ofágicas - D. San M artín R .. et al. Imágenes en Gastroenterología Figura 3. Figura 4. Figura 5. Se observa extrusión de cianoacrilato con ulceración profunda y estenosis a nivel de la UGE que, sumado a la ausencia de motilidad esofágica debido a su esclerodermia, explican afagia. En pabellón, con protección de vía aérea, se retira cianoacrilato con pinza para extracción de cuerpos extraños (Figura 3) detectando ulceración profunda que comprometía más de 50% de la circunferencia, observando la capa muscular posterior al retiro del cianoacrilato. Mediante fluoroscopia se demuestra fuga (leak) a mediastino utilizando medio de contraste hidrosoluble (Figura 4). Con los antecedentes de hemorragia variceal recurrente y filtración a mediastino luego de remover cianoacrilato, se instala stent esofágico DANIS (ELLA Cs República Checa), habitualmente usado para casos de hemorragia variceal refractaria. Las características de este dispositivo, como un diámetro mayor a otros stents convencionales (30 mm), cubierta completa y la posibilidad de ser removido con facilidad sirvieron para justificar su inserción. El procedimiento resulta exitoso, con inicio de alimentación oral satisfactoria, pero evoluciona con dolor retroesternal persistente, con buen manejo analgésico. Luego de 3 semanas se decide retirar dispositivo, observando mucosa con abundante fibrina, sin ulceraciones, con lumen adecuado (Figura 5). El dolor cede en forma inmediata. Tras 24 h y nuevo examen de radiografía de esófago-estómago con medio de contraste hidrosoluble con buen tránsito, se inicia alimentación sin inconvenientes, en condiciones de alta. Comentario Se reúnen dos condiciones que afectan al esófago1,2: 1) las características propias del compromiso esclerodérmico con hipomotilidad de los dos tercios inferiores (disfagia) con un cardias incapaz de impedir el reflujo del contenido gástrico debido a hipotonicidad (pirosis) y 2) la presencia de várices esofágicas, con episodios de hemorragia variceal, sesiones de erradicación y recidiva posterior, producto de la hipertensión portal secundaria a cirrosis por colangitis biliar primaria3. El cianoacrilato está actualmente validado para ser usado sólo en hemorragia por várices gástricas4-,6, sin embargo, se ha descrito su uso en várices esofágicas en situaciones muy específicas, con cierta controversia7. Se conocen varias complicaciones posibles con el uso de cianoacrilato, siendo la embolización a la circulación pulmonar y la hemorragia por punción las más temidas8.9. Recientemente se ha incorporado en las recomendaciones considerar el uso de las prótesis esofágicas autoexpandibles recubiertas de uso transitorio en hemorragia variceal refractaria con evidencia emergente escasa, pero promisoria10,11. En este caso, la condición de esófago esclerodérmico otorga una dificultad adicional para realizar ligadura en las várices, especialmente por la calidad del tejido comprometido, lo que motiva a utilizar alternativas como el cianoacrilato para poder resolver situaciones clínicas complejas. En este contexto, la estenosis por acúmulo del polímero, aparece como complicación, y resolver un pequeño leak secundario de su extracción, representó un nuevo desafío que contempló la versatilidad de esta nueva prótesis para poder ofrecer un sello adecuado y restaurar el tránsito alto, considerando la naturaleza progresiva de la enfermedad de base. 224 Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 4: 223-225
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