Clasificación de Rosemont para pancreatitis crónica

Rosemont classification for chronic pancreatitis

Jhon Wilmar Arenas Delgado¹,², Eduardo Segovia Vergara², Cristina Sanchez Montes³, Rodrigo Mansilla Viva^2,4

Información y Correspondencia

✉Rodrigo Mansilla Vivar | ORCID

Filiaciones

¹Clínica Andes Salud El Loa, Calama, Chile.²Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebastián, sede de La Patagonia, Puerto Montt, Chile.³Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España.⁴Unidad de Endoscopía Digestiva, Hospital de Puerto Montt, Puerto Montt, Chile.

Recibido: 29-09-2022
Aceptado: 19-04-2024
©2024 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Gastroenterología

Gastroenterol. latinoam. Vol. 35 Núm. 1 | https://doi.org/10.46613/gastrolat2024001-06
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Abstract

Chronic pancreatitis is a persistent fibroinflammatory disease of the pancreas, more common in smokers or alcoholics. Genetic predisposition with mutations in various genes has also been documented. It typically presents with recurrent abdominal pain and endocrine and exocrine dysfunction, potentially progressing to pancreatic cancer and severe complications in later stages. In Chile, an annual incidence of 0.8 cases per 100,000 inhabitants is estimated, with a prevalence of 6.1 cases per 100,000 inhabitants. Early diagnosis is a current challenge for which endosonography has emerged as a sensitive and specific diagnostic tool, especially with the implementation of the Rosemont classification. Various studies have validated the utility of this classification. However, the limited availability of endosonography in some countries, such as Chile, establishes challenges for generalizing its application. It is expected that in the future, the Rosemont classification will become a standard for the diagnosis of chronic pancreatitis.

Resumen

La pancreatitis crónica es una enfermedad fibroinflamatoria persistente del páncreas, más común en fumadores o alcohólicos. De igual forma se ha documentado predisposición genética con mutaciones de distintos genes. Usualmente se manifiesta con dolor abdominal recurrente y disfunción endocrina y exocrina, pudiendo llegar a desarrollar cáncer de páncreas y graves complicaciones en fases tardías. En Chile, se estima una incidencia anual de 0,8 casos por 100.000 habitantes, con una prevalencia de 6,1 casos por cada 100.000 habitantes. El diagnóstico temprano es un desafío para el cual la endosonografía ha destacado como una herramienta diagnóstica sensible y específica, especialmente con la implementación de la clasificación de Rosemont. Distintos estudios han validado la utilidad de esta clasificación. Sin embargo, la limitada disponibilidad de endosonografía en algunos países, como Chile, plantea desafíos para generalizar su aplicación. Se espera que en un futuro la clasificación de Rosemont se convierta en un estándar para el diagnóstico de pancreatitis crónica.

• Introducción

La Pancreatitis crónica (PC) es una “condición fibroinfla- matoria persistente y frecuentemente evolutiva del páncreas, más común en fumadores, alcohólicos o individuos con predisposición genética, que clínicamente se presenta en los estadios iniciales con episodios intermitentes de dolor y en las fases tardías con dolor, calcificaciones e insuficiencia respiratoria” ^1,2,4,13.

Es 2 a 4 veces más frecuente en hombres y el rango de edad a la hora del diagnóstico está entre los 35 y 55 años². Los pacientes jóvenes regularmente debutan con dolor abdominal y complicaciones severas, mientras que en los pacientes mayores puede presentarse asintomática u oligo- sintomática^2,3. Se ha documentado predisposición genética relacionada con mutaciones de los genes CFTR, PRSS1, SPINK1 Y CTRC; de igual manera en algunos estudios hasta 46% de los casos tenían etiología alcohólica y el tabaquismo como factor de riesgo en 50 % para varones, en mujeres más frecuentemente son de etiología idiopática y obstructiva^3,4.

Hay escasez de datos sobre el curso natural y los factores de riesgo de progresión de la pancreatitis crónica. El estudio de estos aspectos puede ofrecer formas para un diagnóstico más temprano y una mejor comprensión de los problemas fisiopatológicos subyacentes. Esto a su vez puede ayudar a identificar estrategias para prevenir la progresión de la enfermedad¹⁵.

Los estudios epidemiológicos son pocos, con una probabilidad alta de subregistro, por lo cual no es posible precisar con certeza la incidencia y prevalencia de esta enfermedad, lo que es más relevante en países latinoamericanos; se estima que en países desarrollados la incidencia anual va desde 5 a 14 por 100.000 individuos, con prevalencia de 30 a 50 por 100.000 individuos, la cuál puede ser mucho mayor ya que la sobrevida es de entre 15 y 20 años¹. En Chile, la incidencia anual calculada es 0,8/100.000 habitantes y la prevalencia 6,1/100.000 habitantes⁴. La PC aumenta el riesgo relativo en 13 para desarrollar cáncer de páncreas¹³.

Dadas las características de la enfermedad su diagnóstico precoz es un reto para el clínico, siendo la endosonografía la prueba diagnóstica que ofrece mayor sensibilidad y especificidad de las disponibles actualmente. Para estandarizar el resultado de esta prueba se diseñó la clasificación de Rosemont, la cual asigna valores a los hallazgos endosonográficos encontrados en la fase temprana o tardía de la PC^6,10,11.

• Clasificación

Los criterios de Rosemont incluyen alteraciones parenqui- matosas y ductales pancreáticas. Dependiendo del número de alteraciones identificables se aplica la siguiente clasificación: Hallazgos diagnósticos de PC, Hallazgos indicativos de PC, PC indeterminada o pancreática normal^6,10,14 (Tabla 1, Figura 1 a 3).

Tabla 1. Criterios de Rosemont para el diagnóstico de PC a través de endosonografía

Figura 1. Páncreas normal.

Figura 3. Compatible: Parénquima irregular, calcificaciones, parénquima lobular en panal.

Figura 2. Sugestivo: parénquima irregular, dishomogéneo, con bandas hipere- cogénicas.

• Aplicación

El análisis de los hallazgos endosonográficos a partir de la observación por parte de un operador experimentado permite establecer la presencia de cambios estructurales tales como focos hiperecóicos parenquimatosos de 2 mm o más, presencia de litiasis en el conducto principal y lobulidad pancreática difusa que reunidas corresponden a criterios diagnósticos mayores. De igual manera se puede documentar hasta 8 criterios menores, entre otros, la presencia de quistes, dilatación del ducto principal, irregularidad de los contornos del ducto que corresponden a criterios menores^2,11,14.

Una vez reunidos los hallazgos endosonográficos serán agrupados en criterios que se clasificarán en diagnósticos, indicativos, indeterminados y de normalidad¹¹ (Figura 4).

• Validación

En 2008 se publicó en Clinical Endoscopy por parte de Catalano un consenso de expertos donde se presentan por primera vez a través de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy los criterios de Rosemont, luego se realizaron varios estudios que paso a describir validando la misma⁷.

En 2010 Stevens publica un estudio comparativo interobservador con videos de endosonografía confrontando los criterios estándar y la clasificación de Rosemont concluyendo para ese momento que no existía diferencia interobservador a la hora de implementar ambas clasificaciones⁸.

En 2014 el grupo de Petrone publica en la revista Pan- creatology una comparación entre la clasificación estándar y la de Rosemont aplicada en 489 pacientes a quienes se les realizó endosonografía no asociada a patología litiásica biliar, concluyendo que con la clasificación estándar se presentó sobrediagnóstico de pancreatitis frente a Rosemont que mostró mayor sensibilidad diagnóstica⁹.

El estudio de Trikudanathan et al reunió los pacientes sometidos a pancreatectomía total y autotrasplante de islotes evaluados con PC no calcificada en el periodo de 2009 a 2013, a quienes les evaluaron la presencia o ausencia de los criterios estándar de Rosemont contra los hallazgos histológicos descritos mediante el sistema de clasificación Ammann. Reunieron 50 pacientes de los cuales 42 eran mujeres de edad media de 37 años. Como conclusión establecieron que la clasificación de Rosemont se puede utilizar independientemente de las características del paciente (edad, sexo e IMC) y de los factores ambientales (tabaquismo y exposición al alcohol). En esa cohorte, la clasificación de Rosemont fue fuertemente predictiva de PC en pacientes con características “sugestivas” de PC⁶.

En 2011 se publicó el trabajo de Jimeno et al en el que se comparó los criterios estandar de Wiersema frente a los de Rosemont, en el que se incluyeron 47 pacientes encontraron que no había diferencias estadísticas significativas para los pacientes con > 4 criterios de diagnóstico por los criterios estándar. Pero el 27,66% de los pacientes con menos de 4 criterios estándar serían sugestivos según la clasificación de Rosemont (p < 0,05). Por tanto, la nueva clasificación sería útil en pacientes con alta sospecha de PC con < 4 criterios estándar, pero con más significación como litiasis parenqui- matosa, lobularidad o calcificaciones ductales¹¹.

Figura 4. Algoritmo diagnóstico guiado por endosonografía^2,11,14.

• Conclusiones

En el estudio de la PC se ofrece la endosonografía como una alternativa segura para paciente con sospecha clínica, que permite tomar decisiones clínicas y terapéuticas tempranas. Tiene como limitaciones su alto costo, la necesidad de equipos muy especializados y de personal altamente capacitado, y aún cumpliendo con todo esto sigue siendo operador dependiente. Por lo anterior es necesario objetivar la interpretación de los hallazgos endosonográficos, y en esto la clasificación de Rosemont se convierte en una herramienta que ha demostrado aumentar la sensibilidad y especificidad del procedimiento. Dada la baja disponibilidad de la endoso- nografía en Chile es difícil establecer la casuística y eficiencia de la prueba que permita homologar la clasificación por parte de las sociedades científicas locales, lo que se convierte en una tarea pendiente a nivel local. En el futuro, la clasificación de Rosemont probablemente será la base sobre la cual se realizará el diagnóstico de la PC en los lugares del país donde la endosonografía esté disponible.

Conflicto de intereses: Los autores de este estudio no tienen conflictos de interés.

• Referencias

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