Guías Clínicas 161 GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: OBESIDAD - L. Mathus-Vliegen et al. antes de la ingestión de Orlistat. El hecho de que las deposiciones sean más líquidas puede ser beneficioso para muchos ancianos que sufren de constipación, pero también puede provocar incontinencia fecal, con una alteración de la función del esfínter interno y ex-terno. Un análisis de una subpoblación de mayor edad en un estudio aleatorizado de 2 años de duración en condiciones de atención primaria, observó que Orlistat era igualmente efectivo en adultos con edades de 65 o más y en adultos jóvenes. Los efectos colaterales gas-trointestinales tampoco difirieron entre los pacientes de más edad y los más jóvenes. 3.3.3. Cirugía bariátrica La cirugía bariátrica está indicada para individuos con obesidad grave, es decir, con un IMC ≥ 40 kg/ m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidad. A la fecha no hay pautas para la cirugía bariátrica en el anciano, pero aquellos que consideren incluir al anciano han sugerido que los valores utilizados en los adultos más jóvenes pueden seguir continuándose. La investigación reciente muestra que los adultos obesos más ancianos sufren de más comorbilidad y requieren de más medicación antes de la cirugía que los individuos obesos más jóvenes. Después de bypass gástrico laparoscópico o por cirugía abierta, se observa una importante pérdida del peso excesivo de 60% después de 1 año y 50% después de 5 años. Esta pérdida de peso se acompaña de una mejoría en la comorbilidad relacionada con la obesidad y una re-ducción general de los requerimientos de medicación. Ninguno de los estudios publicados ha brindado información sobre el número de pacientes en quienes los cirujanos se rehúsan a realizar la operación, debi-do a procesos mayores que limitan la vida o factores de riesgo cardiorrespiratorios inaceptables, o debido a que los riesgos quirúrgicos eran mayores que los beneficios esperados. La mayoría de los pacientes incluidos en los estudios de investigación han sido mujeres, y un estudio muy reciente en veteranos ha demostrado que la diferencia de sexo es un factor que debería tenerse en cuenta al evaluar el riesgo. No se ha observado ningún beneficio en la sobre-vida durante un período de seguimiento medio de 6,7 años en los hombres obesos de más edad en comorbi-lidad relacionada con la obesidad. Esto podría en parte explicarse por la brevedad del período de seguimiento, pero también podría estar relacionado con el hecho que la cirugía bariátrica parece ser más difícil en los pacientes gravemente obesos de sexo masculino. 3.3.4. Aspectos nutricionales La pérdida de peso inducida por dieta provoca una disminución de la masa grasa corporal y de la masa libre de gasa, con aproximadamente 75% de la pérdida de peso compuesta de tejido adiposo y aproxi-madamente 25% de masa libre de grasa. La pérdida de peso en las personas de mayor edad puede, por lo tanto, exacerbar la pérdida de masa muscular vincu-lada a la edad y alterar más la función física. En base a la intensa investigación en la sarcopenia (reducción de la masa músculo esquelética vinculada con la edad en el adulto mayor) y la obesidad sarcopénica, se han ajustado las directrices dietéticas para evitar una obe-sidad sarcopénica y guiar a la profesión médica en el apoyo de la pérdida de peso en presencia de este tipo de obesidad. Las proteínas y los aminoácidos son constantemen-te metabolizados en el músculo sano, con un equili-brio entre la síntesis y la descomposición proteica. La sarcopenia puede ser el resultado de un aumento de las tasas de descomposición proteica bajo la influencia de las citoquinas producidas en el tejido adiposo en un estado crónico de inflamación de bajo grado. Puede también ser un efecto de la disminución de la síntesis proteica, lo que en parte es debido a la anorexia del envejecimiento. La saciedad temprana, secundaria a una disminución de la relajación del fundus del estó-mago, aumentó la liberación de colecistoquinina en respuesta a la ingesta de grasas y aumentó los niveles de leptina; y la reducción de los niveles de testoste-rona en hombres puede explicar la disminución de la ingesta de alimentos y nutrientes. El tratamiento de la obesidad requiere crear un déficit energético y en individuos con obesidad sarcopénica o que están en riesgo de presentarla, el déficit energético que hay que establecer es más moderado que el habitual (500 kcal, con un rango de 200-750 kcal), con el énfasis en una mayor ingesta de proteínas de alta calidad biológica. Cuando se res-tringe la ingesta energética, la ingesta proteica debe mantenerse o aumentarse, ya que los aminoácidos y las proteínas de la dieta son el medio más eficaz de enlentecer o evitar el catabolismo proteico muscular. No existe evidencia de que la co-ingesta de proteí-na y grasa afecte el metabolismo proteico. El enve-jecimiento en sí, por lo tanto, no reduce la respuesta anabólica para cantidades adecuadas de proteína de alta calidad. Más bien, es la presencia de carbohidra-tos lo que amortigua esta respuesta; explicada por los efectos de la resistencia insulínica sobre la síntesis de la proteína muscular. Por lo tanto, se aconseja una ingesta de carbohidratos menor a 150 g/día. Una ten-dencia modesta de actividad física, como 45 minutos de caminar, restaura la capacidad de que la insulina estimule la síntesis proteica. La ingesta proteica debería también ser coordinada estratégicamente en el tiempo de manera tal de vencer otras consecuencias de la edad, tales como la amor-tiguación de la respuesta anabólica debido a cambios en la digestión, captación esplácnica y utilización periférica. Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3: 154-164
n2-2012
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