Guías Clínicas 50 ne de banding endoscópico o si el procedimiento está contraindicado, indicar β-bloqueantes no selectivos (propranolol o nadolol), comenzando a una dosis baja, y de ser necesario aumentar la dosis paso a paso hasta lograr una reducción de la frecuencia cardíaca en reposo de 25%, pero no inferior a 55 latidos/min. • En pacientes más jóvenes con cirrosis menos avanzada (Child–Pugh A) puede considerarse el agregado de 5-mononitrato de isosorbide (comenzando a 2 × 20 mg por día y aumentando a 2 × 40 mg por día) si fracasan la escleroterapia o la farmacoterapia. Puede considerarse TIPS, especialmente en candidatos a trasplantes hepáticos. En casos seleccionados (pacientes con funcionalidad hepática conservada, hepatopatía estable), puede considerarse un injerto en H calibrado o una derivación espleno-renal distal (derivación de Warren). • Las derivaciones portosistémicas tienen tasas más bajas de repetición de sangrado varicoso en comparación con la escleroterapia/banding, pero aumentan la incidencia de encefalopatía hepática (Khan y col. 2006). • Siempre debe considerarse el trasplante hepático si el paciente tiene grados B o C de Child-Pugh. Recomendaciones para el manejo de primera línea de los pacientes cirróticos en cada etapa de la historia natural de las várices (Figura 5) 8.2. Cascada de tratamiento (Figura 6) Una cascada es un conjunto jerárquico de técnicas diagnósticas o terapéuticas para la misma enfermedad, califi cadas según los recursos disponibles. Como se subrayó anteriormente, hay varias opciones terapéuticas efi caces en la mayoría de las situaciones clínicas que involucran hemorragia varicosa aguda, así como en la profi laxis secundaria y primaria contra la hemorragia. La terapia óptima en una situación individual varía mucho dependiendo de la facilidad relativa de la disponibilidad local de estos métodos y técnicas. Es probable que varíe ampliamente en diferentes partes del mundo. Si no se dispone fácilmente de endoscopia, debe recurrirse a la farmacoterapia en cualquier caso de sospecha de sangrado varicoso ‒por ejemplo en pacientes con hematemesis y signos de cirrosis. De similar manera puede administrarse terapia farmacológica en circunstancias tales como la profi laxis primaria en un paciente cirrótico con signos de hipertensión portal (esplenomegalia, trombocitopenia) y/o alteración de la función hepática, y como profi laxis secundaria en un paciente cirrótico con antecedentes de sangrado gastrointestinal alto. Si no se dispone de farmacoterapia y se sospecha sangrado varicoso, debe recurrirse a medidas genera- Figura 5. Recomendaciones para manejo de primera línea. EV: ligadura endoscópica varicosa; ISMN, 5-mononitrato de isosorbide. • El tratamiento del sangrado en el esófago con análogos de somatostatina no parece reducir las muertes, pero puede reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas. • Control endoscópico a largo plazo y banding o escleroterapia de várices recurrentes cada 3–6 meses (en muchos lugares del mundo en desarrollo sólo se dispone de escleroterapia). Si no se dispo- Sin várices Repetir endoscopia en 2-3 años Várices pequeñas - sin hemorragia Repetir endoscopia en 1-2 años Várices medianas/grandes – sin hemorragia -bloqueantes (propanolol, nadolol) EVL si no se toleran los -bloqueantes Hemorragia varicosa Terapia específica: droga vasoactiva segura + EVL Hemorragia recurrente -bloqueantes ± ISMM o EVL -bloqueantes + EVL Banding + terapia farmacológica IV vasoactiva: ocreotide o terlipresina Banding Escleroterapia Terapia con balón Figura 6. Cascada para el tratamiento de la hemorragia aguda por várices esofágicas. IV: intravenoso. Nota: La combinación de banding y escleroterapia no se utiliza de rutina, excepto cuando el sangrado es demasiado abundante como para poder identificar un vaso. En esos casos se puede realizar la escleroterapia para controlar el sangrado y limpiar el campo lo suficiente como para hacer el banding posteriormente. Alerta: Hay muchas afecciones que pueden producir várices esofágicas. También hay muchas opciones de tratamiento, dependiendo de los recursos disponibles. Para un abordaje que tenga en cuenta los costos del tratamiento en África, por ejemplo, se puede consultar a Fedail (2002). GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: VÁRICES ESOFÁGICAS - P. Dite et al. Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 42-52
gastro 1-2011.indd
To see the actual publication please follow the link above