Guías Clínicas 127 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile 14. Manejo de accidentes cortopunzantes con personas con VHB La adquisición de agentes transmitidos por vía sanguínea en el personal de salud es una situación de riesgo conocida y temida, a pesar de la baja preva-lencia de VHB, VHC y VIH en la población general. Los accidentes cortopunzantes por otra parte generan un estado de angustia y estress en el afectado178,179. La verdadera incidencia de los accidentes es desconocida, porque no todos los eventos son notificados, alrededor de 30-50% de los episodios180. Los accidentes son más frecuentes en mujeres (73%), con edad entre 35 a 44 años. Las enfermeras son el grupo más afectado, seguido de técnicos para-médicos, personal de aseo y alumnas de enfermería. La ocupación de mayor riesgo es la de técnico de laboratorio. Un 7% de los accidentes ocasiona pérdida de 31 o más días de trabajo181. En una revisión de accidentes cortopunzantes en un servicio pediátrico 78,4% fueron por punción con diversos objetos: 81,3% aguja hueca, 16,6% aguja maciza y 4,6% por derrame. El grupo más expuesto fue el de las enfermeras con una tasa de 6,8% por 100 años/persona; auxiliares de servicio 2,9; técnicos pa-ramédicos 2,7 y tecnólogos médicos 2,6%. En 57,7% de los casos no se usaron barreras de protección. Al año de seguimiento de los afectados no hubo serocon-versión a VHB, VHC y VIH182. La mayoría de los accidentes de alto riesgo ocu-rren en los hospitales, en atención ambulatoria son la minoría. Estos eventos se reportan después del horario de oficina, lo que obliga a tener sistemas de notificación permanente y normas actualizadas con flujogramas de atención183. La OMS estimó que el año 2000 ocurrieron en el mundo 65.000 infecciones por VHB, 16.400 por VHC y 1.000 por VIH en el personal de salud, atribuibles a un accidente cortopunzante, cifras que pudieran estar subvaloradas porque la mayoría de las infecciones son asintomáticas184,185. El VHB es 10 veces más transmisible que el VHC y éste a su vez más que el VIH. El riesgo de transmi-sión de la infección es de 30% en el personal de salud expuesto y sin vacunación. Tanto para VHB como en VIH el riesgo depende de la carga viral186,187. El VHB puede ser transmitido por vía parenteral (transfusional), percutánea, sexual y vertical. La vía parenteral y percutánea son las más frecuentes. La sangre es el vehículo de transmisión más eficaz. VHB también puede encontrarse en bilis, deposiciones, le-che materna, líquido cefaloraquídeo, líquido sinovial, saliva, semen, sudor. La mayoría de estos fluidos no transmite en forma tan eficiente al VHB, a pesar de contener HBsAg188. El VHB es capaz de sobrevivir una semana en sangre seca en superficies al medio ambiente189. La prevalencia de VHB en el personal de salud en el país es 0,7%17. Es necesario optimizar la cobertura de vacunación en el personal de salud, promover y reforzar esta indi-cación183. Con la vacunación el número de infectados por VHB en el personal de salud en EUA disminuyó de 10.000 el año 1983 a 400 el año 2002 184. Riesgo de adquirir VHB Los riesgos son sanitarios y no sanitarios190 a. Sanitarios: Uso de material inyectable no estéril, vial multidosis contaminado, cirugías, contamina-ción de heridas por guantes contaminados, endos-copías, uso de material quirúrgico no desechable, agujas de acupuntura no desechable. b. No sanitarios: Inyecciones, tatuajes y piercing y escarificaciones rituales. Situaciones de riesgo de contagio de VHB El mayor riesgo es el contacto con productos san-guíneos. La probabilidad de transmisión es de 1 por cada 333 accidentes. El riesgo de accidente cortopun-zante de fuente desconocida es < 1%, la transmisión percutánea en contacto con un portador crónico es de 30%186,191. Hay riesgo de transmisión horizontal por contacto con otros fluidos como bilis, saliva, secreciones pan-creáticas, semen y orina. En inmunocomprometidos, especialmente de origen oncológico, adquiere impor-tancia la presencia de lesiones en mucosas193. A mayor número de años de experiencia del personal de salud, mayor es la posibilidad de infección por este agente. Manejo de accidentes cortopunzantes por VHB En caso de un accidente cortopunzante se debe evaluar la condición serológica de la persona afectada y de la fuente para VIH, VHB y VHC188. Si la fuente es positiva para HBsAg se plantea las siguientes posibilidades en el accidentado: a. Si el accidentado está vacunado con 3 dosis, se debe solicitar medición de títulos de anticuerpos contra HbsAg: - Si el título es >10 mUI/ml, se considera como respondedor. No se realiza intervención ni re-fuerzo de la vacuna. - Si el título es < 10 mUI/ml, se considera no respondedor. Se debe indicar una dosis de IgHB 0,006 ml/k o 5 ml intramuscular y una dosis de refuerzo de vacuna, antes de las 24 horas. Puede indicarse simultáneamente con la IgG en sitios separados. Debe controlarse con IgM anti HBc 6 meses después de ocurrido el accidente. La IgHB usada antes de los 7 días tiene una eficacia de 75%, idealmente debe ser usada las primeras 24 horas193. No se conoce la eficacia posterior a los 7 días188. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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