Guías Clínicas 126 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile (mayor de 8% de portadores crónicos de VHB). El virus de hepatitis B puede ser transmitido, en la mayo-ría de los casos, en el momento del parto por contacto con sangre, secreciones o líquido amniótico, pero también puede ocurrir transmisión in útero, aunque rara vez, y ocurriría por microroturas en la placen-ta8,171. La placenta impide el paso del VHB completo y del HBsAg. El tipo de parto no influye en el riesgo de transmisión171. Durante el embarazo y parto debe evitarse los pro-cedimientos que puedan comprometer la función de barrera de la placenta y en el recién nacido evitar todo tipo de procedimiento que facilite la entrada del virus como gasometría y monitores en calota. La lactancia materna debe instaurarse en los casos que han recibido adecuada profilaxis de transmisión de VHB. El riesgo de infección del recién nacido, está directamente re-lacionado con el nivel de ADN-VHB materno y con estado de HBeAg, siendo este último un factor de alto riesgo de transmisión vertical172,173. En las mujeres con HBeAg el antígeno pasa la pla-centa y puede detectarse en 60% de los recién nacidos. En los niños no infectados, el antígeno e transferido deja de detectarse entre los 6 y 12 meses de vida. El paso transplacentario de HBeAg puede ser causa de alta cronicidad de la hepatitis B y de la evolución inmunotolerante cuando hay transmisión vertical del VHB de madres HbeAg positivas172-174. Entre el 80 y 95% de los hijos de madres con HBe- Ag positivo adquirirán la infección si no se adminis-tra profilaxis, en cambio, con profilaxis la infección perinatal se reduce a cifras de entre 8 y 30%, y la tasa de evolución a la cronicidad, en ambos grupos, es de 90%. Los hijos de madre anti-HBe positivo, alrededor de un 20% adquirirá la infección, la que habitualmen-te es autolimitada, pero esta condición conlleva el riesgo de presentar una hepatitis B fulminante, lo que podría sugerir que la madre albergue un mutante pre-core que es capaz de mayor replicación de la habitual en presencia de anti-HBe o también podría explicarse por no haber ocurrido paso de antígeno e durante el embarazo, ya que se considera que este antígeno sería un posible inductor de tolerancia en el lactante175-177. Se deberá evaluar la portación de VHB en las em-barazadas que estén dentro de los grupos de riesgo: Grado de recomendación A. • Mujeres con riesgo ocupacional: médicos, dentis-tas, enfermeras clínicas, técnicos de laboratorio, personal de unidades de diálisis. • Mujeres que vivan en instituciones y las funcio-narias que atiendan a personas con deficiencia mental. • Mujeres sometidas a hemodiálisis, transfundidas con productos sanguíneos alguna vez. • Mujeres con contactos intrafamiliares y compañe-ros sexuales con portación de virus B. • Viajeras a lugares de alta endemia y con estadías prolongadas. • Adictas a drogas por vía parenteral, usuarias de drogas ilícitas. • Mujeres con parejas bisexuales. • Mujeres con más de un compañero sexual en los últimos 6 meses, trabajadoras sexuales o con an-tecedentes de ETS. • Mujeres con compañeros sexuales que hayan esta-do en presidio. • Mujeres con tatuajes y piercing. La prevención de la transmisión vertical se hará una vez conocido el estado de portación de VHB de la madre. La presencia o ausencia de HBeAg no modifica la pauta recomendada de profilaxis en el recién nacido. Para evitar eficazmente la transmisión de VHB debe administrarse una dosis de gammaglobulina específica (0,5 ml, equvalente a 100 U) y la primera dosis de vacuna anti hepatitis B, ambas dentro de las primeras 12 horas de vida, administradas en dos sitios anatómicos distintos. Grado de recomendación A. En los niños sometidos al esquema de profilaxis de transmisión vertical debe medirse anti-HBs entre los 9 y 12 meses de vida. Grado de recomendación C. Si no se ha logrado inmunidad adecuada (título de anti-HBs debe ser mayor de 10 mUI/ml) deben ser sometidos a nuevo esquema de vacunas hepatitis B. Aún dando profilaxis con HBIg y vacuna para evitar la transmisión vertical, en madres con muy alto nivel de DNA-VHB existe un porcentaje de 20 a 25% de niños que se infectará pese a la profilaxis. Consideración especial debe tenerse frente a la ocurrencia de hepatitis aguda B durante el embarazo, ya que por ocurrir altos niveles de DNA VHB hay alta posibilidad de transmisión, especialmente, si ocurre en el primer trimestre del embarazo. En los países con prevalencia entre un 2 y 7% (media) existe la transmisión horizontal intrafamiliar, y se describe en estos casos que presentarán hepatitis crónica un 30-50% de los lactantes, un 30% de los menores de 3 años y un 2 a 10% de los mayores de 5 años y los adultos1. En este grupo los varones son más proclives a presentar hepatitis crónica B. En los niños debe considerarse que la transmisión es intrafamiliar, ya sea vertical u horizontal. Otras formas de transmisión en la edad pediátrica son: por transfusiones de sangre y/o productos sanguí-neos de portadores no detectados en screening en Ban-cos de Sangre, por piercings o tatuajes y la vía sexual. Coordinación de vacuna e inmunoglobulina al momento del parto. Una vez detectada la embarazada con HBsAg +, deberá coordinarse, para el momento del parto la disponibilidad de gammaglobulina anti-VHB hipe-rinmune. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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